MR11.
L’iperattività fisica nei DA: Caratteristiche cliniche e biologiche in età evolutivva e nell’adulto
Centro per i DCA – Casa di Cura “Villa Margherita” – Arcugnano (VI)
Todisco P
Premesse.L’attività fisica, in eccesso o in difetto, rappresenta una delle caratteristiche distintive dei Disturbi dell’Alimentazione (DA).Il rapporto dei pazienti affetti da DA con il loro corpo li porta a desiderare di controllarlo in modo rigido e perfezionistico o a perderne completamente il controllo al fallimento dei loro tentativi. L’esercizio fisico pertanto acquisisce caratteristiche peculiari che non comprendono quasi mai dimensioni salutari o piacevoli quanto piuttosto rappresenta un modo per perdere peso e controllare il peso/aspetto con connotati ossessivo-compulsivi e doveristico-punitivi, premessa per concedersi di assumere cibo, o per gestire le emozioni. L’iperattività nei DA a insorgenza precoce (in età infantile o pre-adolescenziale) sembra avere caratteristiche diverse tanto da essere talvolta definita motorrea a sottolinearne la incontrollabilità e involontarietà. L’iperattività rappresenta pertanto un ambito di approfondimento sia per quanto riguarda modelli interpretativi di tipo psicologico (psicodinamico o cognitivo-comportamentale) sia per modelli patogenetici di tipo neurobiologico (coinvolgenti l’asse ipotalamo-ipofisi-surreni, la corteccia frontale e la leptina) sia per il suo trattamento.
Conoscenze. Sebbene I clinici siano stati consapevoli dell’esercizio fisico disfunzionale presente negli individui affetti da AN e BN (Bulimia Nervosa) che si rivolgevano a loro per una terapia e questa caratteristica sia stata inserita nei criteri diagnostici per la BN a partire dal DSM-III-R, solo recentemente i ricercatori hanno iniziato a esaminare sistematicamente la prevalenza e i correlati dell’iperattività nei soggetti affetti da DA. Tipicamente in questi studi, sottogruppi di pazienti categorizzati come “excessive or non-excessive exercisers” vengono confrontati per quanto riguarda gli esiti rispetto ai tratti di personalità, i livelli di psicopatologia e la risposta al trattamento. Il criterio per definire l’attività fisica eccessiva spesso è stata la frequenza: un esercizio fisico svolto molto frequentemente (es. quotidianamente), in modo strenuo, con l’intento primario di influenzare il peso e la forma fisica. Sembra tuttavia che una definizione più adeguata debba essere più articolata considerando un’attività fisica rivolta al controllo del peso, del corpo e del tono muscolare con un senso di colpa se l’iperattività non può essere svolta. Gli studi riguardanti l’attività fisica compulsiva nell’infanzia e nella pre-adolescenza sono scarsi anche per la definizione ancora non chiara dei DA in queste età.Diversi studi hanno evidenziato l’utilità di approcci diversi al problema dell’attività fisica nei DA in ambito ambulatoriale e di trattamento residenziale o semiresidenziale. Sono stati proposti modelli sia strettamente comportamentali o di educazione fisica sia cognitivo-comportamentali sia esperienziali inseriti all’interno di programmi terapeutici multidisciplinari integrati.
Metodologia.L’iperattività fisica è un sintomo particolarmente diffuso nei DA e per trattarla in modo efficace è utile conoscerla nelle sue caratteristiche patogenetiche e di mantenimento. Alcune di queste sono: la tendenza nei soggetti patologici a mantenere costantemente elevato il livello di attività anche con l’irrequietezza nelle situazioni di riposo; la dipendenza dall’attività fisica nella definizione di sé e nella stabilizzazione del tono dell’umore; l’elevato valore intrinseco attribuito all’attività fisica che diventa un aspetto autoperpetuante e resistente al cambiamento, con sensazioni di mancanza di controllo e incapacità a bloccare il comportamento; la tendenza al perfezionismo e all’autocontrollo; un circolo vizioso di mantenimento dove la restrizione calorica porta all’aumento dell’attività fisica che a sua volta comporta la riduzione dell’introduzione di cibo. L’importanza dell’iperattività fisica nel regolare le emozioni negative e nel controllare la forma corporea e il peso è nota tanto da essere considerata una forma di comportamento autolesivo.
La dimensione iperattività nei DA a esordio precoce presenta caratteristiche peculiari che verranno illustrate grazie ai più recenti contributi scientifici e alle casistiche pubblicate in letteratura, cercando di individuare le diverse ipotesi patogenetiche e il ruolo di alcune strutture cerebrali coinvolte, le differenze qualitative rispetto ai quadri in età adulta, il percorso di sviluppo della sintomatologia motoria all’interno della variabilità clinica dei DA, i possibili rapporti con l’ADHD (attention deficit hyperactivity disorder).
Le problematiche aperte sono ancora molte sia sulle modalità di assessment (self report o strumentale) che di intervento. In quest’ottica verrà presentato uno studio i cui dati sono stati raccolti in quattro anni presso la Casa di Cura Villa Margherita (Arcugnano, VI) e si riferiscono all’utilizzo di uno strumento di registrazione obiettiva dell’attività motoria svolta per un periodo di tempo di tre giorni (armband), confrontata con questionari autosomministrati e con caratteristiche diagnostiche, di personalità e psico-patologiche della pazienti. Lo scopo é stato quello di indagare se l’iperattività percepita, rilevata attraverso un automonitoraggio, si differenzia dall’iperattività registrata da uno strumento oggettivo di rilevazione, come pure se BMI e diagnosi DA correlano con l’iperattività e, infine, se esiste una relazione fra l’iperattività e una diagnosi di Asse II (effettuata tramite intervista strutturata SCID-II). Oltre allo studio citato verrà presentato anche un programma di terapia del movimento, parte del trattamento riabilitativo psico-nutrizionale residenziale del Centro per i DA della Casa di Cura “Villa Margherita”.
Risultati. L’iperattività costituisce un sintomo che si confonde con comportamenti che vengono considerati non solo accettabili ma persino auspicabili quali possono essere una sana attività fisica e sportiva. Questo la rende agli occhi dei pazienti e dell’ambiente circostante assolutamente egosintonica e quindi difficilmente negoziabile in un percorso di cura per i DA. La dipendenza endorfinica prodotta dall’iperattività costituisce uno dei circoli viziosi più potenti nella cura di queste patologie. A questo effetto di automantenimento del comportamento iperattivo va aggiunto il potente ruolo svolto nella gestione delle emozioni che sembra confermato dall’analisi dei dati della ricerca svolta presso la Casa di Cura Villa Margherita. Alcune aree cliniche significative, rilevate con appositi strumenti, quali ossessività (Padua Inventory), alessitimia (TAS-20), ansia (SCL-90), depressione (BDI), disagio corporeo (BUT), hanno mostrato qualche tipo di relazione con l’iperattività.
Nel trattamento dei DA alcuni autori suggeriscono di inserire un’adeguata attività fisica per il suo effetto positivo sull’ansia e la depressione e per il management dell’iperattività fisica. Alcuni autori invece propongono delle linee di trattamento articolate su aspetti cognitivi, emotivi e comportamentali. I gruppi di terapia del movimento svolti all’interno del programma terapeutico per i DA della Casa di Cura Villa Margherita sono un mezzo per acquisire nuove e diverse informazioni sul proprio corpo (percezione delle tensioni muscolari e gestione delle stesse) e per imparare autonomamente a formulare corretti "obiettivi motori" in base alle proprie condizioni fisiche. L'attività fisica viene proposta non come mezzo per lo sviluppo muscolare o per ridurre la massa grassa ma come educazione, formazione, regolamentazione e riattivazione del vivere.
Nei DA a esordio precoce l’attività fisica compulsiva sembra rappresentare una variabile significativa sia per quanto riguarda la gravità del quadro clinico che la prognosi. Il ruolo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surreni e della leptina e i rapporti con l’ADHD sono incerti e poco definiti.
Discussione.La letteratura internazionale e l’esperienza degli autori (sperimentale e clinica) supportano l’importanza della dimensione attività fisica nell’assessment e nella terapia dei pazienti affetti da DA. In particolare la ricerca svoltaha avuto il pregio di evidenziare la complessità che si cela dietro questo sintomo non solo nell’eccesso ma anche nella scarsità. Per quanto riguarda la terapia del movimento, i pazienti si avvicinano con difficoltà a questa attività gruppale che scardina la loro visione disfunzionale del movimento inteso come modalità solitaria per consumare calorie e gestire le emozioni. La riscoperta di sensazioni/emozioni corporee funzionali contribuisce nel tempo al miglioramento dell’immagine del corpo e dell’autostima.
Conclusioni.L’attività fisica compulsiva rappresenta una caratteristica tipica nei DA, più comune in caso di AN di tipo restrittivo. Si associa a una maggiore psicopatologia specifica e generale, restrizione alimentare, specifici tratti di personalità. (es. più alti livelli di perfezionismo, persistenza e più bassa ricerca della novità). Rappresenta inoltre un potente meccanismo di auto-mantenimento della psicopatologia alimentare e aumenta il rischio di danni da usura, fratture ossee e complicanze cardiache. Sembra essere anche un predittore di esito scadente. Al momento in letteratura non esistono molti dati relativi alla dimensione attività fisica nei DA a esordio precoce come pure al suo trattamento. Sembrano promettenti alcuni approcci basati sulla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o di tipo esperienziale, questi ultimi utili a testare modalità alternative a quelle tipiche del DA nel rapporto con il corpo/peso e le emozioni.
Bibliografia.
1. Bratland-Sanda S, Martinsen EW, Rosenvinge JH, Rø O, Hoffart A, Sundgot-Borgen J (2011). Exercise dependence score in patients with longstanding eating disorders and controls: The importance of affect regulation and physical activity intensity. Eur Eat Disord Rev. 19(3):249-255.
2. Cook B, Hausenblas H, Tuccitto D, Giacobbi PR Jr (2011). Eating disorders and exercise: A structural equation modelling analysis of a conceptual model. Eur Eat Disord Rev; 19(3):216-225.
3. Sysko R, Hildebrandt T, Wilson GT, Wilfley DE, Agras WS (2010). Heterogeneity moderates treatment response among patients with binge eating disorder. J Consult Clin Psychol; 78(5):681-690.
4. Taranis L, Meyer C (2011). Associations between specific components of compulsive exercise and
eating-disordered cognitions and behaviors among young women. Int J Eat Disord; 44(5):452-458.
5. Hay PJ, Meyer C, Touyz S, Arcelus J, Madden S, Taranis L, Pike K.(2011). The Loughborough Eating Disorders Activity TheraPy (LEAP): A New Approach to Driven Exercise in Anorexia Nervosa. Workshop presented at the 2011 International Conference on Eating Disorders, April 28-30, Miami, Florida, USA.
6.Muratori F, Calderoni S, Maestro S, Viglione V, Gemo I. Montalto C. (2008). L’anoressia nervosa prepuberale: caratteristiche cliniche all’esordio. Giornale Italiano di Psicopatologia, 14:29-35.
7. Ehrlich S, Burghardt R, Schneider N, Broecker-Preuss M, Wieiss D, Merle JV, Craciun EM, Pfeiffer E, Mann K, Lehmkuhl U, Hebebrand J (2009), The role of leptine and cortisol in hyperactivity in patient with acute and weight-recovered anorexia nervosa. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry; 333(4): 658-662.
8. Van Elburg AA, Kas MJH, Hillebrand JJG, Eijkemaus RJC, Van Engeland H (2007), The impact of
hyperactivity and leptin on recovery from anorexia nervosa. J Neural Transm; 114:1233-1237.
9. Knoll S, Bulik CM, Hebebrand J (2011), Do the currently proposed DSM-5 criteria for anorexia nervosa adequately consider developmental aspects in children and adolescents? Eur Child Adolesc Psychiatry; 20(2):95-101.
L’iperattività fisica nei DA: Caratteristiche cliniche e biologiche in età evolutivva e nell’adulto
Centro per i DCA – Casa di Cura “Villa Margherita” – Arcugnano (VI)
Todisco P
Premesse.L’attività fisica, in eccesso o in difetto, rappresenta una delle caratteristiche distintive dei Disturbi dell’Alimentazione (DA).Il rapporto dei pazienti affetti da DA con il loro corpo li porta a desiderare di controllarlo in modo rigido e perfezionistico o a perderne completamente il controllo al fallimento dei loro tentativi. L’esercizio fisico pertanto acquisisce caratteristiche peculiari che non comprendono quasi mai dimensioni salutari o piacevoli quanto piuttosto rappresenta un modo per perdere peso e controllare il peso/aspetto con connotati ossessivo-compulsivi e doveristico-punitivi, premessa per concedersi di assumere cibo, o per gestire le emozioni. L’iperattività nei DA a insorgenza precoce (in età infantile o pre-adolescenziale) sembra avere caratteristiche diverse tanto da essere talvolta definita motorrea a sottolinearne la incontrollabilità e involontarietà. L’iperattività rappresenta pertanto un ambito di approfondimento sia per quanto riguarda modelli interpretativi di tipo psicologico (psicodinamico o cognitivo-comportamentale) sia per modelli patogenetici di tipo neurobiologico (coinvolgenti l’asse ipotalamo-ipofisi-surreni, la corteccia frontale e la leptina) sia per il suo trattamento.
Conoscenze. Sebbene I clinici siano stati consapevoli dell’esercizio fisico disfunzionale presente negli individui affetti da AN e BN (Bulimia Nervosa) che si rivolgevano a loro per una terapia e questa caratteristica sia stata inserita nei criteri diagnostici per la BN a partire dal DSM-III-R, solo recentemente i ricercatori hanno iniziato a esaminare sistematicamente la prevalenza e i correlati dell’iperattività nei soggetti affetti da DA. Tipicamente in questi studi, sottogruppi di pazienti categorizzati come “excessive or non-excessive exercisers” vengono confrontati per quanto riguarda gli esiti rispetto ai tratti di personalità, i livelli di psicopatologia e la risposta al trattamento. Il criterio per definire l’attività fisica eccessiva spesso è stata la frequenza: un esercizio fisico svolto molto frequentemente (es. quotidianamente), in modo strenuo, con l’intento primario di influenzare il peso e la forma fisica. Sembra tuttavia che una definizione più adeguata debba essere più articolata considerando un’attività fisica rivolta al controllo del peso, del corpo e del tono muscolare con un senso di colpa se l’iperattività non può essere svolta. Gli studi riguardanti l’attività fisica compulsiva nell’infanzia e nella pre-adolescenza sono scarsi anche per la definizione ancora non chiara dei DA in queste età.Diversi studi hanno evidenziato l’utilità di approcci diversi al problema dell’attività fisica nei DA in ambito ambulatoriale e di trattamento residenziale o semiresidenziale. Sono stati proposti modelli sia strettamente comportamentali o di educazione fisica sia cognitivo-comportamentali sia esperienziali inseriti all’interno di programmi terapeutici multidisciplinari integrati.
Metodologia.L’iperattività fisica è un sintomo particolarmente diffuso nei DA e per trattarla in modo efficace è utile conoscerla nelle sue caratteristiche patogenetiche e di mantenimento. Alcune di queste sono: la tendenza nei soggetti patologici a mantenere costantemente elevato il livello di attività anche con l’irrequietezza nelle situazioni di riposo; la dipendenza dall’attività fisica nella definizione di sé e nella stabilizzazione del tono dell’umore; l’elevato valore intrinseco attribuito all’attività fisica che diventa un aspetto autoperpetuante e resistente al cambiamento, con sensazioni di mancanza di controllo e incapacità a bloccare il comportamento; la tendenza al perfezionismo e all’autocontrollo; un circolo vizioso di mantenimento dove la restrizione calorica porta all’aumento dell’attività fisica che a sua volta comporta la riduzione dell’introduzione di cibo. L’importanza dell’iperattività fisica nel regolare le emozioni negative e nel controllare la forma corporea e il peso è nota tanto da essere considerata una forma di comportamento autolesivo.
La dimensione iperattività nei DA a esordio precoce presenta caratteristiche peculiari che verranno illustrate grazie ai più recenti contributi scientifici e alle casistiche pubblicate in letteratura, cercando di individuare le diverse ipotesi patogenetiche e il ruolo di alcune strutture cerebrali coinvolte, le differenze qualitative rispetto ai quadri in età adulta, il percorso di sviluppo della sintomatologia motoria all’interno della variabilità clinica dei DA, i possibili rapporti con l’ADHD (attention deficit hyperactivity disorder).
Le problematiche aperte sono ancora molte sia sulle modalità di assessment (self report o strumentale) che di intervento. In quest’ottica verrà presentato uno studio i cui dati sono stati raccolti in quattro anni presso la Casa di Cura Villa Margherita (Arcugnano, VI) e si riferiscono all’utilizzo di uno strumento di registrazione obiettiva dell’attività motoria svolta per un periodo di tempo di tre giorni (armband), confrontata con questionari autosomministrati e con caratteristiche diagnostiche, di personalità e psico-patologiche della pazienti. Lo scopo é stato quello di indagare se l’iperattività percepita, rilevata attraverso un automonitoraggio, si differenzia dall’iperattività registrata da uno strumento oggettivo di rilevazione, come pure se BMI e diagnosi DA correlano con l’iperattività e, infine, se esiste una relazione fra l’iperattività e una diagnosi di Asse II (effettuata tramite intervista strutturata SCID-II). Oltre allo studio citato verrà presentato anche un programma di terapia del movimento, parte del trattamento riabilitativo psico-nutrizionale residenziale del Centro per i DA della Casa di Cura “Villa Margherita”.
Risultati. L’iperattività costituisce un sintomo che si confonde con comportamenti che vengono considerati non solo accettabili ma persino auspicabili quali possono essere una sana attività fisica e sportiva. Questo la rende agli occhi dei pazienti e dell’ambiente circostante assolutamente egosintonica e quindi difficilmente negoziabile in un percorso di cura per i DA. La dipendenza endorfinica prodotta dall’iperattività costituisce uno dei circoli viziosi più potenti nella cura di queste patologie. A questo effetto di automantenimento del comportamento iperattivo va aggiunto il potente ruolo svolto nella gestione delle emozioni che sembra confermato dall’analisi dei dati della ricerca svolta presso la Casa di Cura Villa Margherita. Alcune aree cliniche significative, rilevate con appositi strumenti, quali ossessività (Padua Inventory), alessitimia (TAS-20), ansia (SCL-90), depressione (BDI), disagio corporeo (BUT), hanno mostrato qualche tipo di relazione con l’iperattività.
Nel trattamento dei DA alcuni autori suggeriscono di inserire un’adeguata attività fisica per il suo effetto positivo sull’ansia e la depressione e per il management dell’iperattività fisica. Alcuni autori invece propongono delle linee di trattamento articolate su aspetti cognitivi, emotivi e comportamentali. I gruppi di terapia del movimento svolti all’interno del programma terapeutico per i DA della Casa di Cura Villa Margherita sono un mezzo per acquisire nuove e diverse informazioni sul proprio corpo (percezione delle tensioni muscolari e gestione delle stesse) e per imparare autonomamente a formulare corretti "obiettivi motori" in base alle proprie condizioni fisiche. L'attività fisica viene proposta non come mezzo per lo sviluppo muscolare o per ridurre la massa grassa ma come educazione, formazione, regolamentazione e riattivazione del vivere.
Nei DA a esordio precoce l’attività fisica compulsiva sembra rappresentare una variabile significativa sia per quanto riguarda la gravità del quadro clinico che la prognosi. Il ruolo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surreni e della leptina e i rapporti con l’ADHD sono incerti e poco definiti.
Discussione.La letteratura internazionale e l’esperienza degli autori (sperimentale e clinica) supportano l’importanza della dimensione attività fisica nell’assessment e nella terapia dei pazienti affetti da DA. In particolare la ricerca svoltaha avuto il pregio di evidenziare la complessità che si cela dietro questo sintomo non solo nell’eccesso ma anche nella scarsità. Per quanto riguarda la terapia del movimento, i pazienti si avvicinano con difficoltà a questa attività gruppale che scardina la loro visione disfunzionale del movimento inteso come modalità solitaria per consumare calorie e gestire le emozioni. La riscoperta di sensazioni/emozioni corporee funzionali contribuisce nel tempo al miglioramento dell’immagine del corpo e dell’autostima.
Conclusioni.L’attività fisica compulsiva rappresenta una caratteristica tipica nei DA, più comune in caso di AN di tipo restrittivo. Si associa a una maggiore psicopatologia specifica e generale, restrizione alimentare, specifici tratti di personalità. (es. più alti livelli di perfezionismo, persistenza e più bassa ricerca della novità). Rappresenta inoltre un potente meccanismo di auto-mantenimento della psicopatologia alimentare e aumenta il rischio di danni da usura, fratture ossee e complicanze cardiache. Sembra essere anche un predittore di esito scadente. Al momento in letteratura non esistono molti dati relativi alla dimensione attività fisica nei DA a esordio precoce come pure al suo trattamento. Sembrano promettenti alcuni approcci basati sulla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o di tipo esperienziale, questi ultimi utili a testare modalità alternative a quelle tipiche del DA nel rapporto con il corpo/peso e le emozioni.
Bibliografia.
1. Bratland-Sanda S, Martinsen EW, Rosenvinge JH, Rø O, Hoffart A, Sundgot-Borgen J (2011). Exercise dependence score in patients with longstanding eating disorders and controls: The importance of affect regulation and physical activity intensity. Eur Eat Disord Rev. 19(3):249-255.
2. Cook B, Hausenblas H, Tuccitto D, Giacobbi PR Jr (2011). Eating disorders and exercise: A structural equation modelling analysis of a conceptual model. Eur Eat Disord Rev; 19(3):216-225.
3. Sysko R, Hildebrandt T, Wilson GT, Wilfley DE, Agras WS (2010). Heterogeneity moderates treatment response among patients with binge eating disorder. J Consult Clin Psychol; 78(5):681-690.
4. Taranis L, Meyer C (2011). Associations between specific components of compulsive exercise and
eating-disordered cognitions and behaviors among young women. Int J Eat Disord; 44(5):452-458.
5. Hay PJ, Meyer C, Touyz S, Arcelus J, Madden S, Taranis L, Pike K.(2011). The Loughborough Eating Disorders Activity TheraPy (LEAP): A New Approach to Driven Exercise in Anorexia Nervosa. Workshop presented at the 2011 International Conference on Eating Disorders, April 28-30, Miami, Florida, USA.
6.Muratori F, Calderoni S, Maestro S, Viglione V, Gemo I. Montalto C. (2008). L’anoressia nervosa prepuberale: caratteristiche cliniche all’esordio. Giornale Italiano di Psicopatologia, 14:29-35.
7. Ehrlich S, Burghardt R, Schneider N, Broecker-Preuss M, Wieiss D, Merle JV, Craciun EM, Pfeiffer E, Mann K, Lehmkuhl U, Hebebrand J (2009), The role of leptine and cortisol in hyperactivity in patient with acute and weight-recovered anorexia nervosa. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry; 333(4): 658-662.
8. Van Elburg AA, Kas MJH, Hillebrand JJG, Eijkemaus RJC, Van Engeland H (2007), The impact of
hyperactivity and leptin on recovery from anorexia nervosa. J Neural Transm; 114:1233-1237.
9. Knoll S, Bulik CM, Hebebrand J (2011), Do the currently proposed DSM-5 criteria for anorexia nervosa adequately consider developmental aspects in children and adolescents? Eur Child Adolesc Psychiatry; 20(2):95-101.