MR13.
Drop-out e Cronicità nei DA: Ovvero gli aspetti rilevanti della dimensione sincronica e diacronica
Università degli studi “Federico II” di Napoli
Di Pietro G
Premesse/Introduzione. I nuclei che rendono specifiche le caratteristiche dei quadri fenomenologici raggruppati sotto la categoria di “Disturbi del Comportamento Alimentare” (DCA), sono riferiti a due aspetti particolarmente rilevanti, collegati tra loro: 1. il rapporto con il corpo (dimensione sincronica, spazio geografico); 2. l’evoluzione nel tempo (dimensione diacronica).Punti di osservazione differenziati disegnano aree di sovrapposizione: l’epidemiologo sulla diffusione del fenomeno, l’internista sulle conseguenze croniche del maltrattamento del corpo, lo psichiatra sull’evoluzione dei sintomi, lo psicoanalista sul rapporto tra il livello diacronico del divenire e quello fermo della struttura.
Conoscenze. Gli studi sul decorso naturale e sull’esito sono da sempre fonti irrinunciabili di conoscenza di uno stato di malessere. La tendenza alla evoluzione cronica della patologia alimentare è confermato da numerosi studi (1-3): si valuta che, dopo dieci e i venti anni, circa il 20% della popolazione che intraprende un trattamento subisca tale evoluzione
Ma cosa vuol dire “Cronicità”? Quali sono le implicazioni nella relazione di cura?
"Cronicità" è il carattere di una malattia che non evolve verso la guarigione, ovvero che resta stazionaria o progredisce lentamente e l'aggettivo cronico si usa in medicina per designare le forme morbose a lungo decorso, condizione emotiva peculiare che coinvolge sia il malato che chi lo prende in carico. Kronos incombe con tutto il suo piombo.
Indicazioni per l’utenza (4). Cronicità non è sinonimo di inguaribilità.
Kronos, “dai pensieri scaltri”, ultimogenito di sei figli, i Titani, scaturito, non nato, dalla differenziazione tra Gaia e Urano, è anche generatore di creatività: la mutilazione del padre Urano è un atto di ribellione; dalle gocce di sangue dei genitali di Urano nascono, sì, le Erinni (Furie) e i Giganti, ma anche Afrodite, dea dell’Amore, e da essa Eros e Himeros, il Desiderio.
Kronos è anche separazione-individuazione, segna una tappa fondamentale nello sviluppo dell’Universo: separa il cielo dalla terra. L’Anoressia presenta numerosi aspetti paradossali: sospesa tra una originalità espressiva e una monotona ripetitività sintomatica, tra desiderio onnipotente di controllare la morte e la dipendenza e fragilità rispetto al mondo reale.
Obiettivi. In questo simposio ci proponiamo di esaminare e correlare i due aspetti, sperando di dimostrare come essi abbiano una loro “necessità” esistenziale che li rende spesso difficili da trattare e modificare.
Saranno proposte prospettive diverse (Epidemiologica, Medica, Psichiatrica e Psicoanalatica) ognuna delle quali offre una chiave di lettura e delle alternative relazionali-terapeutiche.
Inoltre, esamineremo l’ipotesi che il fenomeno del drop-out (abbandono precoce di terapie), molto frequente in queste patologie, possa essere interpretato come estremo tentativo di conservare una omeostasi irrinunciabile. Ne consegue che anche le terapie debbano essere modulate in relazione a queste caratteristiche.
Osservazioni/Interpretazioni personali. L’osservazione prolungata, quando possibile perché sostenuta da una relazione terapeutica comunque solida e stabile, permette di evidenziare un adattamento complessivo ad una condizione di malattia che sembra irrinunciabilmente legata ad un compromesso tra il desiderio di trovare alternative al proprio malessere e, dall’altra parte, alla mancanza di una reale spinta al cambiamento.
L’accostamento con patologie di tipo tossicomanico risulta spontaneo. Il rapporto con il corpo è improntato apparentemente ad una cura estrema e ossessiva, in realtà diventa ben presto il rapporto con un corpo malato, anzi, “MAL-TRATTATO”, un corpo persecutore e perseguitato (Palazzoli Selvini parla di “Paranoia Intrapsichica”), sfuggente e opprimente, vuoto eppure stracolmo, ingordo e insaziabile. La dimensione del godimento, tutta corporale, risulta irraggiungibile e non esperienziale. La meta-dimensione di controllo sul riempimento/svuotamento risulta libidicamente più efficace di quella di sazietà o di desiderio appagabile. Il corpo, oggetto di amore narcisistico, perde la propria necessità biologica di esistere cosi com’è, diviene un oggetto, “Altro da sé”, sottoposto alle angherie di una mente perversa, idealisticamente orientata, depressivamente colorata.
Risponde, il corpo, con disfunzioni e segnali patologici ai quali si risponde con comportamenti altrettanto diseducativi e generatori di altri squilibri; inevitabile i cicli viziosi che portano alla comorbilità (medica e psichiatrica), ai ripetuti tentativi di cure fallimentari, alla morte, in alcuni casi. Oppure, e questa alternativa risulta a volte addirittura auspicabile, la paziente si arrende di fronte alla possibilità di cambiamento e decide di fare da sola, di limitare i danni che derivano dal proprio comportamento patologico.
E’ il momento, ripetibile, in cui le cure sono interrotte (drop-out) (5), per sempre, o per lunghi periodi intervallati da un ritorno. I dati su questo fenomeno sono contrastanti; nessun elemento indagato risulta particolarmente rilevante, l’abbandono delle terapie si giustifica con il tentativo di limitare i danni.
Discussione. Lo studio di Valoroso e coll., effettuato dal 2001 presso la AUSL 6 di Livorno, si concentra sugli elementi che hanno determinato il fallimento del progetto terapeutico per identificare gli elementi disfunzionali nell’azione terapeutica legati al sistema curante. Da esso emergono interessanti osservazioni su fattori prognostici legati alla paziente in linea con dati di letteratura quali specifici tratti di personalità, impulsività, comportamento tipo binge purge . Sono emersi anche elementi legati all’equipe curante.
Il punto di vista dell’internista (Finelli) permette di fornire una visione pratico/clinica delle condizioni del paziente, al fine di monitorare il rischio di complicanze che frequentemente portano al decesso. L’elenco delle complicanze, numerose e preoccupanti, presenta utilità di tenere sotto osservazione un corpo mal-trattato e, spesso, di dettare i tempi dell’intervento tecnico
Le considerazioni dello psichiatra-analista, portano ad una lettura euristica del sintomo anoressico e della sua evoluzione nella relazione terapeutica. Sorge afferma che nella prospettiva Psicoanalitica l’Anoressia si presenta come una patologia specifica dell’oralità primaria. Viene sottolineata “…la solidarietà tra anoressia e bulimia trattandole alla stregua di “ tossicomanie endogene “ in ragione della perpetuazione di un circuito neuronale appetitivo…” e “…l’aspetto tossicofilico melanconico come paradigma elettivo dell’anoressia”.La relazione tra corpo e tempo, tra cronicità e acuzie, nei DCA si sostanzia in una “…ripetizione ossessiva e perversa di comportamenti che scavano nel corpo alla ricerca puntigliosa di un “nulla”.
Anche Cosenza si sofferma sulla osservazione fenomenica di “…come opera la funzione del tempo nella genesi e nella cura analiticamente orientata…”, ma con una prospettiva diversa: “…inquadrare molti casi di DCA …come… un’alterazione della funzione temporale…, che caratterizza il suo uso del linguaggio, il suo rapporto con gli altri, le sue pratiche o rituali, il suo rapporto con il corpo e con il cibo”. La resistenza al cambiamento esprime “… difficoltà nella creazione di una compliance terapeutica”.
Il soggetto risulta “… fissato ad un tempo pietrificato che è chiuso al futuro ed alla trasformazione…” si conclude, così, proponendo una direzione nella ricerca: “…l’importanza delle differenti strutture cliniche.”
Conclusioni: Che Fare?
Punti di vista di osservatori diversi che propongono aree di sovrapposizione: l’epidemiologo/psichiatra, l’internista lo psicoanalista.insieme,offrono un modello di liaison multidimensionale.
Un messaggio per la Comunità Scientifica e Sanitaria
Al momento attuale, tutto si muove nel complesso e provvisorio mondo della ricerca sperimentale, ma tre sembrano i principi generali necessari per affrontare queste complesse patologie (6):
1. team approach multidimensionale e personalizzato
2. setting multipli
3. follow up continuativi e prolungati, anche sulla popolazione che abbandona le terapie.
Bibliografia.
1. Cuzzolaro M (2004) “Anoressie e bulimie. Un'epidemia del nostro tempo” Bologna Il Mulino.
2. American Psychiatric Association (2006) “Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Third Edition). American Journal of Psychiatry 163 (July Supplement), 1-54.
3. National Institute for Clinical Excellence (2004) “Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders” Clinical Guideline 9.
4. Di Pietro G (2006) “Le Anoressie tra Kronos e Thanatos” Relazione al 4° congresso nazionale SISDCA Verona.
5. Morlino M, Di Pietro G, Tuccillo R, Galietta A, Bolzan M, Senatore I, Marozzi M, Valoroso L (2007) “Drop-out rate in eating disorders: could it be a function of patient-therapist relationship?” Eat Weight Disord 12, e64-7.
6. Donini LM, Cuzzolaro M. Spera G et al (2010) “Obesity and Eating Disorders. Indications for the different levels of care. An Italian Expert Consensus Document” Eat Weight Disord 15(1-2 Suppl), 1-31.
Drop-out e Cronicità nei DA: Ovvero gli aspetti rilevanti della dimensione sincronica e diacronica
Università degli studi “Federico II” di Napoli
Di Pietro G
Premesse/Introduzione. I nuclei che rendono specifiche le caratteristiche dei quadri fenomenologici raggruppati sotto la categoria di “Disturbi del Comportamento Alimentare” (DCA), sono riferiti a due aspetti particolarmente rilevanti, collegati tra loro: 1. il rapporto con il corpo (dimensione sincronica, spazio geografico); 2. l’evoluzione nel tempo (dimensione diacronica).Punti di osservazione differenziati disegnano aree di sovrapposizione: l’epidemiologo sulla diffusione del fenomeno, l’internista sulle conseguenze croniche del maltrattamento del corpo, lo psichiatra sull’evoluzione dei sintomi, lo psicoanalista sul rapporto tra il livello diacronico del divenire e quello fermo della struttura.
Conoscenze. Gli studi sul decorso naturale e sull’esito sono da sempre fonti irrinunciabili di conoscenza di uno stato di malessere. La tendenza alla evoluzione cronica della patologia alimentare è confermato da numerosi studi (1-3): si valuta che, dopo dieci e i venti anni, circa il 20% della popolazione che intraprende un trattamento subisca tale evoluzione
Ma cosa vuol dire “Cronicità”? Quali sono le implicazioni nella relazione di cura?
"Cronicità" è il carattere di una malattia che non evolve verso la guarigione, ovvero che resta stazionaria o progredisce lentamente e l'aggettivo cronico si usa in medicina per designare le forme morbose a lungo decorso, condizione emotiva peculiare che coinvolge sia il malato che chi lo prende in carico. Kronos incombe con tutto il suo piombo.
Indicazioni per l’utenza (4). Cronicità non è sinonimo di inguaribilità.
Kronos, “dai pensieri scaltri”, ultimogenito di sei figli, i Titani, scaturito, non nato, dalla differenziazione tra Gaia e Urano, è anche generatore di creatività: la mutilazione del padre Urano è un atto di ribellione; dalle gocce di sangue dei genitali di Urano nascono, sì, le Erinni (Furie) e i Giganti, ma anche Afrodite, dea dell’Amore, e da essa Eros e Himeros, il Desiderio.
Kronos è anche separazione-individuazione, segna una tappa fondamentale nello sviluppo dell’Universo: separa il cielo dalla terra. L’Anoressia presenta numerosi aspetti paradossali: sospesa tra una originalità espressiva e una monotona ripetitività sintomatica, tra desiderio onnipotente di controllare la morte e la dipendenza e fragilità rispetto al mondo reale.
Obiettivi. In questo simposio ci proponiamo di esaminare e correlare i due aspetti, sperando di dimostrare come essi abbiano una loro “necessità” esistenziale che li rende spesso difficili da trattare e modificare.
Saranno proposte prospettive diverse (Epidemiologica, Medica, Psichiatrica e Psicoanalatica) ognuna delle quali offre una chiave di lettura e delle alternative relazionali-terapeutiche.
Inoltre, esamineremo l’ipotesi che il fenomeno del drop-out (abbandono precoce di terapie), molto frequente in queste patologie, possa essere interpretato come estremo tentativo di conservare una omeostasi irrinunciabile. Ne consegue che anche le terapie debbano essere modulate in relazione a queste caratteristiche.
Osservazioni/Interpretazioni personali. L’osservazione prolungata, quando possibile perché sostenuta da una relazione terapeutica comunque solida e stabile, permette di evidenziare un adattamento complessivo ad una condizione di malattia che sembra irrinunciabilmente legata ad un compromesso tra il desiderio di trovare alternative al proprio malessere e, dall’altra parte, alla mancanza di una reale spinta al cambiamento.
L’accostamento con patologie di tipo tossicomanico risulta spontaneo. Il rapporto con il corpo è improntato apparentemente ad una cura estrema e ossessiva, in realtà diventa ben presto il rapporto con un corpo malato, anzi, “MAL-TRATTATO”, un corpo persecutore e perseguitato (Palazzoli Selvini parla di “Paranoia Intrapsichica”), sfuggente e opprimente, vuoto eppure stracolmo, ingordo e insaziabile. La dimensione del godimento, tutta corporale, risulta irraggiungibile e non esperienziale. La meta-dimensione di controllo sul riempimento/svuotamento risulta libidicamente più efficace di quella di sazietà o di desiderio appagabile. Il corpo, oggetto di amore narcisistico, perde la propria necessità biologica di esistere cosi com’è, diviene un oggetto, “Altro da sé”, sottoposto alle angherie di una mente perversa, idealisticamente orientata, depressivamente colorata.
Risponde, il corpo, con disfunzioni e segnali patologici ai quali si risponde con comportamenti altrettanto diseducativi e generatori di altri squilibri; inevitabile i cicli viziosi che portano alla comorbilità (medica e psichiatrica), ai ripetuti tentativi di cure fallimentari, alla morte, in alcuni casi. Oppure, e questa alternativa risulta a volte addirittura auspicabile, la paziente si arrende di fronte alla possibilità di cambiamento e decide di fare da sola, di limitare i danni che derivano dal proprio comportamento patologico.
E’ il momento, ripetibile, in cui le cure sono interrotte (drop-out) (5), per sempre, o per lunghi periodi intervallati da un ritorno. I dati su questo fenomeno sono contrastanti; nessun elemento indagato risulta particolarmente rilevante, l’abbandono delle terapie si giustifica con il tentativo di limitare i danni.
Discussione. Lo studio di Valoroso e coll., effettuato dal 2001 presso la AUSL 6 di Livorno, si concentra sugli elementi che hanno determinato il fallimento del progetto terapeutico per identificare gli elementi disfunzionali nell’azione terapeutica legati al sistema curante. Da esso emergono interessanti osservazioni su fattori prognostici legati alla paziente in linea con dati di letteratura quali specifici tratti di personalità, impulsività, comportamento tipo binge purge . Sono emersi anche elementi legati all’equipe curante.
Il punto di vista dell’internista (Finelli) permette di fornire una visione pratico/clinica delle condizioni del paziente, al fine di monitorare il rischio di complicanze che frequentemente portano al decesso. L’elenco delle complicanze, numerose e preoccupanti, presenta utilità di tenere sotto osservazione un corpo mal-trattato e, spesso, di dettare i tempi dell’intervento tecnico
Le considerazioni dello psichiatra-analista, portano ad una lettura euristica del sintomo anoressico e della sua evoluzione nella relazione terapeutica. Sorge afferma che nella prospettiva Psicoanalitica l’Anoressia si presenta come una patologia specifica dell’oralità primaria. Viene sottolineata “…la solidarietà tra anoressia e bulimia trattandole alla stregua di “ tossicomanie endogene “ in ragione della perpetuazione di un circuito neuronale appetitivo…” e “…l’aspetto tossicofilico melanconico come paradigma elettivo dell’anoressia”.La relazione tra corpo e tempo, tra cronicità e acuzie, nei DCA si sostanzia in una “…ripetizione ossessiva e perversa di comportamenti che scavano nel corpo alla ricerca puntigliosa di un “nulla”.
Anche Cosenza si sofferma sulla osservazione fenomenica di “…come opera la funzione del tempo nella genesi e nella cura analiticamente orientata…”, ma con una prospettiva diversa: “…inquadrare molti casi di DCA …come… un’alterazione della funzione temporale…, che caratterizza il suo uso del linguaggio, il suo rapporto con gli altri, le sue pratiche o rituali, il suo rapporto con il corpo e con il cibo”. La resistenza al cambiamento esprime “… difficoltà nella creazione di una compliance terapeutica”.
Il soggetto risulta “… fissato ad un tempo pietrificato che è chiuso al futuro ed alla trasformazione…” si conclude, così, proponendo una direzione nella ricerca: “…l’importanza delle differenti strutture cliniche.”
Conclusioni: Che Fare?
Punti di vista di osservatori diversi che propongono aree di sovrapposizione: l’epidemiologo/psichiatra, l’internista lo psicoanalista.insieme,offrono un modello di liaison multidimensionale.
Un messaggio per la Comunità Scientifica e Sanitaria
Al momento attuale, tutto si muove nel complesso e provvisorio mondo della ricerca sperimentale, ma tre sembrano i principi generali necessari per affrontare queste complesse patologie (6):
1. team approach multidimensionale e personalizzato
2. setting multipli
3. follow up continuativi e prolungati, anche sulla popolazione che abbandona le terapie.
Bibliografia.
1. Cuzzolaro M (2004) “Anoressie e bulimie. Un'epidemia del nostro tempo” Bologna Il Mulino.
2. American Psychiatric Association (2006) “Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (Third Edition). American Journal of Psychiatry 163 (July Supplement), 1-54.
3. National Institute for Clinical Excellence (2004) “Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders” Clinical Guideline 9.
4. Di Pietro G (2006) “Le Anoressie tra Kronos e Thanatos” Relazione al 4° congresso nazionale SISDCA Verona.
5. Morlino M, Di Pietro G, Tuccillo R, Galietta A, Bolzan M, Senatore I, Marozzi M, Valoroso L (2007) “Drop-out rate in eating disorders: could it be a function of patient-therapist relationship?” Eat Weight Disord 12, e64-7.
6. Donini LM, Cuzzolaro M. Spera G et al (2010) “Obesity and Eating Disorders. Indications for the different levels of care. An Italian Expert Consensus Document” Eat Weight Disord 15(1-2 Suppl), 1-31.