Perché non si cura la Famiglia come raccomandano le Linee Guida? Ovvero, curare il paziente pediatrico o curare la famiglia?
*Presidente ECOG, Centro di Dietologia e Nutrizione Pediatrica, Policlinico Umberto I, “Sapienza Università di Roma, °Psicologa, Psicoterapeuta SITCC, Roma
Vania A*, Cimbolli P°
Premesse. Affrontare l’obesità e altri DCA a manifestazione infantile/adolescenziale come un problema che interessa, affligge e riguarda l’intera famiglia, non solo il bambino, è ormai un dato riconosciuto non solo dalla letteratura internazionale ma da tutti coloro che si occupano, sia dal punto di vista medico che psicologico, del corretto e adeguato sviluppo psicofisico del bambino.
Conoscenze della letteratura: Le teorie e le ricerche che utilizzano propriamente il linguaggio dei sistemi, nel dar conto di fenomeni psicologici e psicopatologici, insieme ad un approccio olistico alla persona -nella sua accezione di sistema complesso- sono potenzialmente organizzabili in una trama concettuale coerente, avente la struttura di una gerarchia a diversi livelli di complessità, come va considerato l'organismo umano nella sua interezza. La teoria dell'attaccamento di Bowlby (5,6,7), la nozione di organizzazione di significato personale di Guidano e gli studi ad essa riferibili (18,14,15,17), i contributi della psicoterapia familiare in merito alla tipologia delle transazioni familiari disfunzionali (20,3,17,10) alcune riformulazioni di osservazione e concetti della psicoanalisi in termini di "informazioni" e "sistemi" (8), alcune analisi dell’Evidence Based Medicine dei processi della psicoterapia individuale, costituiscono esempi di contributi che forniscono il quadro di riferimento concettuale che sostiene il nostro impegno clinico nei confronti del bambino e della famiglia affetti da DCA. E' appena il caso di ricordare come tali contributi, attraverso la mediazione del comune accettare la prospettiva dell'olismo interdipendente, si leghino ad un maggior livello di astrazione, all'epistemologia evoluzionistica (4,21), all'epistemologia genetica (12) e ad alcune correnti della teorizzazione psicologica e biologica contemporanea (10,18,17).
Un esame di realtà. Come spesso accade, la “teoria” non è sempre seguita da “buone pratiche” e accade sovente che i medici e le équipe mediche, ma anche molti psicologi, agiscano solo sul bambino e ragazzo, caricandolo così di un peso (in termini di responsabilità, di obblighi gestionali, ecc.) che, date le strutture cognitive e affettive e le modalità relazionali strettamente legate al sistema familiare, non è in grado di gestire autonomamente. Di conseguenza il sintomo, obesità ma anche tutti i DCA infantili, non è altro che il comportamento all'interno di una rigida sequenza di altri comportamenti, con un suo preciso significato che viene esplicitato sì dal paziente pediatrico il quale però è solo il personaggio prescelto per definire un disagio che appartiene all’intero sistema familiare. Il messaggio, il significato di un comportamento sintomatico, sarà quindi comprensibile solo se verrà studiato all'interno del contesto interattivo in cui si attua.
La Multidisciplinarietà come strumento/traguardo. Proprio tenendo conto di queste considerazioni, insieme alla complessa e molteplice natura delle problematiche legate all’“obesità in età evolutiva” o ai “DCA in età evolutiva”, cui concorrono componenti genetiche, ambientali e psicologiche, è dunque imprescindibile una multidisciplinarietà dell'approccio, che non è solo il traguardo cui tendere, o in alcuni casi quello già raggiunto, ma anche lo strumento più utile ad affrontare queste tematiche.
Aspetti Metodologici ed esperienza personale. L’approccio integrato al paziente con DCA consiste, nella nostra esperienza, nel raccordo con e fra le altre competenze specialistiche implicate, dove operino congiuntamente almeno un pediatra ed uno psicologo specializzati in questa patologia, professionisti in grado dunque di gestire ed integrare la multidisciplinarietà necessaria.
Tale modello di intervento si attua nell’ambulatorio di dietologia pediatrica durante la prima visita attraverso una conduzione congiunta delle procedure di assessment del paziente e della sua famiglia – valutazione dello stato nutrizionale mediante lo studio della composizione corporea attraverso metodi standardizzati di indagine quali i dati antropometrici e la plicometria; assessment dello stato di sviluppo psico-emotivo del bambino/adolescente e dell’organizzazione generale degli stili relazionali familiari – che terminano in una prescrizione dietetica – quando il sistema lo necessiti – che è al tempo stesso indicazione concreta (intervento psicoeducativo e di counselling) e metafora dei più astratti cambiamenti di comportamento e dei significati, con i relativi correlati emotivi, che si vogliono elicitare attraverso la perturbazione degli equilibri “sintomatici” familiari.
L’intervento integrato si attua nei controlli successivi con la valutazione della compliance alla dietoterapia e l’osservazione degli eventuali cambiamenti nelle modalità relazionali familiari e negli stili emotivi del bambino/adolescente, utilizzando altresì veri e propri interventi psicoeducativi e psicoterapeutici, ove necessari.
Conclusioni. La prescrizione dietetica, che abbiamo ormai da tempo sostituito con educazione alimentare ad personam et familiam, con cui di solito termina l’intervento o il cambiamento delle abitudini alimentari, viene intesa come un “contenitore” o metafora del cambiamento delle relazioni familiari.
L'area delle regole e, più specificatamente l’area delle regole alimentari è proprio quella su cui deve appuntarsi maggiormente l’attenzione dell’équipe curante, poiché nella sua non corretta gestione da parte della maggior parte delle famiglie “con obesità/DCA” è individuabile una – sia pure tra le tante – delle componenti del cosiddetto "ambiente obesiogeno" o "obesogenico", ma più in generale, di un ambiente che può favorire la comparsa dei DCA.
Bibliografia.
1. Greer AJ, Gulotta CS, Masler EA, Laud RB (2008) “Caregiver stress and outcomes of children with pediatric feeding disorders treated in an intensive interdisciplinary program” J Pediatr Psychol. 33(6): 612-20.
2. Cimbolli P, Foderaro M, La Prova A, De Vita L, Ferrari A, Nicolai R, Vania A, De Pascale A (2005) “Un modello integrato sistemico-cognitivista post-razionalista dell’équipe multidisciplinare per l’obesità pediatrica” In: Società Italiana di Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva (SITCC): Giornate Capresi di Terapia cognitivo-comportamentale “Per una terapia integrata: approcci farmacologici e psicoterapeutici a confronto”, Abstract book
3. Andolfi M, Angelo C, Menghini P, Nicolò-Corigliano AM (1982) “La famiglia rigida”. Milano. Feltrinelli.
4. Bateson G (1979) “Mind and Nature”, New York: Dutton.
5. Bowlby J (1969) “Attachment and loss: Attachment” (vol.1), New York: Basic Books.
6. Bowlby J (1973) “Attachment and loss: Separation, anxiety and anger” (vol.2), New York: Basic Books 1973.
7. Bowlby J (1979) “The making and breaking of affectional bonds: II Some principles of psychotherapy”, British Journal of Psychiatry 24:403-408.
8. Bowlby J (1980) “Attachment and loss: Loss, sadness and depression (vol.3), London, Hagarth.
9. De Pascale A (1987) “L’obesità e il suo rapporto con la mente”, in Di Nepi L, De Pascale A, Dieta: il senno di prima. Roma: Newton Compton.
10. De Pascale A (1991) “I disturbi Alimentari Psicogeni”, in: Dall’individuo al sistema, Malagoli-Togliatti M, Telfener U (a cura di), Torino: Boringhieri, pp.202-213.
11. De Pascale A (1992) “Disturbi Alimentari Psicogeni”, Cosenza: Editoriale Bios.
12. Flavell JH 1963 “The developmental psychology of Jean Piaget”, New York: Van Nostrand.
13. Guidano VF, Liotti G (1983) “Cognitive process and emotional disorders”, New York: Guilford.
14. Guidano VF (1987) “Complexity of the Self”, New York: Guilford, New York.
15. Guidano VF (1991) “The Self in Process”, New York: Guilfod.
16. Gurman AS, Kniskern DP (1995) “Manuale di terapia della famiglia”. Torino: Bollati Boringhieri.
17. Liotti G (1983) “Attaccamento, Sé e Famiglia: tre sistemi interconnessi”. Terapia Familiare, n.13.
18. Mahoney MJ (1979) “Self change”. New York: WW Norton & Companny.
19. Maturana HR, Varela RJ (1980) “Autopoiesis and cognition: the relalization of the living”. Dordrecht: Dordrecht Reidel.
20. Minuchin S (1974) “Families and family therapy”, Cambridge: Harvard University Press.
21. Popper KR (1977) “The Self and its brain”. Berlin: Springer International.
*Presidente ECOG, Centro di Dietologia e Nutrizione Pediatrica, Policlinico Umberto I, “Sapienza Università di Roma, °Psicologa, Psicoterapeuta SITCC, Roma
Vania A*, Cimbolli P°
Premesse. Affrontare l’obesità e altri DCA a manifestazione infantile/adolescenziale come un problema che interessa, affligge e riguarda l’intera famiglia, non solo il bambino, è ormai un dato riconosciuto non solo dalla letteratura internazionale ma da tutti coloro che si occupano, sia dal punto di vista medico che psicologico, del corretto e adeguato sviluppo psicofisico del bambino.
Conoscenze della letteratura: Le teorie e le ricerche che utilizzano propriamente il linguaggio dei sistemi, nel dar conto di fenomeni psicologici e psicopatologici, insieme ad un approccio olistico alla persona -nella sua accezione di sistema complesso- sono potenzialmente organizzabili in una trama concettuale coerente, avente la struttura di una gerarchia a diversi livelli di complessità, come va considerato l'organismo umano nella sua interezza. La teoria dell'attaccamento di Bowlby (5,6,7), la nozione di organizzazione di significato personale di Guidano e gli studi ad essa riferibili (18,14,15,17), i contributi della psicoterapia familiare in merito alla tipologia delle transazioni familiari disfunzionali (20,3,17,10) alcune riformulazioni di osservazione e concetti della psicoanalisi in termini di "informazioni" e "sistemi" (8), alcune analisi dell’Evidence Based Medicine dei processi della psicoterapia individuale, costituiscono esempi di contributi che forniscono il quadro di riferimento concettuale che sostiene il nostro impegno clinico nei confronti del bambino e della famiglia affetti da DCA. E' appena il caso di ricordare come tali contributi, attraverso la mediazione del comune accettare la prospettiva dell'olismo interdipendente, si leghino ad un maggior livello di astrazione, all'epistemologia evoluzionistica (4,21), all'epistemologia genetica (12) e ad alcune correnti della teorizzazione psicologica e biologica contemporanea (10,18,17).
Un esame di realtà. Come spesso accade, la “teoria” non è sempre seguita da “buone pratiche” e accade sovente che i medici e le équipe mediche, ma anche molti psicologi, agiscano solo sul bambino e ragazzo, caricandolo così di un peso (in termini di responsabilità, di obblighi gestionali, ecc.) che, date le strutture cognitive e affettive e le modalità relazionali strettamente legate al sistema familiare, non è in grado di gestire autonomamente. Di conseguenza il sintomo, obesità ma anche tutti i DCA infantili, non è altro che il comportamento all'interno di una rigida sequenza di altri comportamenti, con un suo preciso significato che viene esplicitato sì dal paziente pediatrico il quale però è solo il personaggio prescelto per definire un disagio che appartiene all’intero sistema familiare. Il messaggio, il significato di un comportamento sintomatico, sarà quindi comprensibile solo se verrà studiato all'interno del contesto interattivo in cui si attua.
La Multidisciplinarietà come strumento/traguardo. Proprio tenendo conto di queste considerazioni, insieme alla complessa e molteplice natura delle problematiche legate all’“obesità in età evolutiva” o ai “DCA in età evolutiva”, cui concorrono componenti genetiche, ambientali e psicologiche, è dunque imprescindibile una multidisciplinarietà dell'approccio, che non è solo il traguardo cui tendere, o in alcuni casi quello già raggiunto, ma anche lo strumento più utile ad affrontare queste tematiche.
Aspetti Metodologici ed esperienza personale. L’approccio integrato al paziente con DCA consiste, nella nostra esperienza, nel raccordo con e fra le altre competenze specialistiche implicate, dove operino congiuntamente almeno un pediatra ed uno psicologo specializzati in questa patologia, professionisti in grado dunque di gestire ed integrare la multidisciplinarietà necessaria.
Tale modello di intervento si attua nell’ambulatorio di dietologia pediatrica durante la prima visita attraverso una conduzione congiunta delle procedure di assessment del paziente e della sua famiglia – valutazione dello stato nutrizionale mediante lo studio della composizione corporea attraverso metodi standardizzati di indagine quali i dati antropometrici e la plicometria; assessment dello stato di sviluppo psico-emotivo del bambino/adolescente e dell’organizzazione generale degli stili relazionali familiari – che terminano in una prescrizione dietetica – quando il sistema lo necessiti – che è al tempo stesso indicazione concreta (intervento psicoeducativo e di counselling) e metafora dei più astratti cambiamenti di comportamento e dei significati, con i relativi correlati emotivi, che si vogliono elicitare attraverso la perturbazione degli equilibri “sintomatici” familiari.
L’intervento integrato si attua nei controlli successivi con la valutazione della compliance alla dietoterapia e l’osservazione degli eventuali cambiamenti nelle modalità relazionali familiari e negli stili emotivi del bambino/adolescente, utilizzando altresì veri e propri interventi psicoeducativi e psicoterapeutici, ove necessari.
Conclusioni. La prescrizione dietetica, che abbiamo ormai da tempo sostituito con educazione alimentare ad personam et familiam, con cui di solito termina l’intervento o il cambiamento delle abitudini alimentari, viene intesa come un “contenitore” o metafora del cambiamento delle relazioni familiari.
L'area delle regole e, più specificatamente l’area delle regole alimentari è proprio quella su cui deve appuntarsi maggiormente l’attenzione dell’équipe curante, poiché nella sua non corretta gestione da parte della maggior parte delle famiglie “con obesità/DCA” è individuabile una – sia pure tra le tante – delle componenti del cosiddetto "ambiente obesiogeno" o "obesogenico", ma più in generale, di un ambiente che può favorire la comparsa dei DCA.
Bibliografia.
1. Greer AJ, Gulotta CS, Masler EA, Laud RB (2008) “Caregiver stress and outcomes of children with pediatric feeding disorders treated in an intensive interdisciplinary program” J Pediatr Psychol. 33(6): 612-20.
2. Cimbolli P, Foderaro M, La Prova A, De Vita L, Ferrari A, Nicolai R, Vania A, De Pascale A (2005) “Un modello integrato sistemico-cognitivista post-razionalista dell’équipe multidisciplinare per l’obesità pediatrica” In: Società Italiana di Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva (SITCC): Giornate Capresi di Terapia cognitivo-comportamentale “Per una terapia integrata: approcci farmacologici e psicoterapeutici a confronto”, Abstract book
3. Andolfi M, Angelo C, Menghini P, Nicolò-Corigliano AM (1982) “La famiglia rigida”. Milano. Feltrinelli.
4. Bateson G (1979) “Mind and Nature”, New York: Dutton.
5. Bowlby J (1969) “Attachment and loss: Attachment” (vol.1), New York: Basic Books.
6. Bowlby J (1973) “Attachment and loss: Separation, anxiety and anger” (vol.2), New York: Basic Books 1973.
7. Bowlby J (1979) “The making and breaking of affectional bonds: II Some principles of psychotherapy”, British Journal of Psychiatry 24:403-408.
8. Bowlby J (1980) “Attachment and loss: Loss, sadness and depression (vol.3), London, Hagarth.
9. De Pascale A (1987) “L’obesità e il suo rapporto con la mente”, in Di Nepi L, De Pascale A, Dieta: il senno di prima. Roma: Newton Compton.
10. De Pascale A (1991) “I disturbi Alimentari Psicogeni”, in: Dall’individuo al sistema, Malagoli-Togliatti M, Telfener U (a cura di), Torino: Boringhieri, pp.202-213.
11. De Pascale A (1992) “Disturbi Alimentari Psicogeni”, Cosenza: Editoriale Bios.
12. Flavell JH 1963 “The developmental psychology of Jean Piaget”, New York: Van Nostrand.
13. Guidano VF, Liotti G (1983) “Cognitive process and emotional disorders”, New York: Guilford.
14. Guidano VF (1987) “Complexity of the Self”, New York: Guilford, New York.
15. Guidano VF (1991) “The Self in Process”, New York: Guilfod.
16. Gurman AS, Kniskern DP (1995) “Manuale di terapia della famiglia”. Torino: Bollati Boringhieri.
17. Liotti G (1983) “Attaccamento, Sé e Famiglia: tre sistemi interconnessi”. Terapia Familiare, n.13.
18. Mahoney MJ (1979) “Self change”. New York: WW Norton & Companny.
19. Maturana HR, Varela RJ (1980) “Autopoiesis and cognition: the relalization of the living”. Dordrecht: Dordrecht Reidel.
20. Minuchin S (1974) “Families and family therapy”, Cambridge: Harvard University Press.
21. Popper KR (1977) “The Self and its brain”. Berlin: Springer International.