MR05.
I DA nei maschi: Esiste una differente dinamica dell’Anoressia Nervosa e dell’Obesità BED?
Centro Disturbi del Comportamento Alimentare, Azienda Ospedaliero Universitaria S. Anna di Ferrara
Manzato E
Premesse. I disturbi del comportamento alimentare nei maschi hanno da sempre stimolato un grande interesse per le caratteristiche della loro espressione sintomatologica e psicopatologica(1). I DCA sono considerati malattie correlate al sesso femminile in quanto solo una piccola parte colpisce il sesso maschile:il rapporto tra DCA femminili e maschili sembra essere di 10 a 1. Nei Centri per DCA in genere vi è 1 maschio ogni 10-20 femmine (2). Negli studi effettuati su campioni di popolazione generale i maschi costituiscono circa il 5-10% dei pazienti anoressici e circa il 10-15 % dei pazienti bulimici.
Conoscenze Generali. Nonostante la somiglianza sintomatologica i maschi con DCA rischiano di essere sottodiagnosticati. Tra le ragioni di questa scarsa individuazione vi è anche la scarsa conoscenza delle caratteristiche dei DCA maschili e la tendenza dei medici a non diagnosticare nei maschi un disturbo considerato prevalentemente femminile.
Oltre a diversità fenomeniche del DCA maschile e posizioni di negazione insite nell’an e nella bn vi sono anche aspetti di tipo socio culturale che spesso rendono difficile una diagnosi precoce, per esempio difficoltà dei maschi a rivolgersi ad una struttura di cura pensata prevalentemente per femmine (pensiamo che anche i test diagnostici sono stati tarati sul genere femminile).
Per questa ragione i DCA maschili rappresentano da sempre una sfida per il clinico fin dal primo approccio. L’età di insorgenza è più alta che nelle femmine, probabilmente legata al fatto che la pubertà, il periodo più a rischio per l’insorgenza di DCA, inizia e finisce più tardi nei maschi rispetto alle femmine (3). Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche dell’Anoressia, pur somigliando molto alle espressioni sintomatologiche delle femmine, i maschi presentano una maggiore perdita di peso, spesso vi è una storia di sovrappeso, l’iperattività è più presente rispetto ad altri metodi di controllo sul peso e la diagnosi in genere viene fatta dopo 2-3 anni dall’esordio del disturbo (4). Grande attenzione quindi deve essere data anche ai DCA maschili perché una diagnosi ritardata comporta quasi sempre un esito prognostico peggiore.
Nei DCA maschili si sottolinea la presenza di grave comorbilità psichiatrica, in uno dei primi studi fatti su un ampio gruppo di maschi con DCA (3) è stata riportata l’alta prevalenza di depressione (55%) abuso di sostanze (17%) disturbi di personalità (24%)e abuso di alcool(14%).
I maschi bulimici (5) in genere presentano un quadro sintomatologico simile alle femmine pur mostrando meno sensi di colpa rispetto agli episodi di binge. Desiderano inoltre un peso maggiore rispetto alle femmine e hanno una maggiore fluttuazione del peso durante la malattia. Un dato che si ritrova in molti studi è la maggiore presenza di obesità nella storia dei pazienti maschi con DCA rispetto alle femmine. In genere i fattori di rischio per l’insorgenza di DCA nei maschi non differiscono dai fattori di rischio delle femmine: es. fare sport o lavori che richiedano magrezza, storia di diete per sovrappeso, omosessualità o bisessualità.
Un aspetto particolare riguarda la distorsione dell’immagine corporea che nei maschi ha caratteristiche peculiari.
Descrizione della struttura del MiniSimposio.Verranno affrontati alcuni aspetti particolari dei DCA maschili: il disagio corporeo presente nel BED (Manzato), la costruzione dell’identità e sintomo anoressico (Mendolicchio), i disturbi alimentare negli atleti (Zanetti) e l’dentità di genere, l’insoddisfazione corporea e l’orientamento sessuale (Cotugno). Il BED condivide con gli altri Disturbi del Comportamento Alimentare l’eccessiva influenza che il peso e la forma fisica hanno sui livelli di autostima e su questo si sofferma Manzato. Nel BED la distorsione dell’immagine corporea diventa un “grave disagio corporeo” inserito nell’area dei sentimenti di autosvalutazione e di disistima che accompagnano il BED stesso. Questo disagio potrebbe essere insito nella condizione di obesità ed essere legato a modelli culturali che esaltano gli aspetti della magrezza. Esistono però importanti differenze tra disagio corporeo dell’obeso e disagio corporeo dell’obeso con BED, infatti in quest’ultima condizione è presente una tendenza alla sovrastima delle forme fisiche tale da provocare profonda sofferenza, pur non essendovi le alterazioni specifiche nella percezione delle dimensioni corporee tipiche di An e BN. Nel BED la distorsione dell’immagine corporea diventa “ grave disagio corporeo” inserito nell’area dei sentimenti di autosvalutazione e di disistima che accompagnano il BED stesso. Questo disagio potrebbe essere insito nella condizione di obesità ed essere legato a modelli culturali che esaltano gli aspetti della magrezza. Mendolicchio affronta il problema della costruzione dell’identità e sintomo anoressico nell’adolescente maschio. L’adolescenza viene letta da un punto di vista psicoanalitico come momento a maggior rischio di sviluppo di un DCA. La fase adolescenziale per Freud rappresentava un passaggio psicodinamico fondamentale. La genesi delle pulsioni sessuali nell’adolescenza apre, come dice Lacan, la fase della sessuazione, neologismo da lui inventato per giustificare la scelta soggettiva del godimento sessuale maschile e femminile che prescinde dal genere biologico (6). La sessuazione, processo post edipico delicato, oltre che articolato, determina spesso in caso di isteria un’angoscia rispetto al fatto che la pulsione sessuale (Il trovamento di un oggetto che superi la dimensione narcisistica dell’autoerotismo infantile) viene vista come minacciosa. Nel maschio tale posizione risulta essere problematica soprattutto se nella fase infantile edipica l’identificazione con il padre risulta basarsi su una imago debole o evanescente. Il ruolo dell’immagine, anteposto a quella della pulsione, angosciante e destruente in età adolescenziale, espliciterebbe le caratteristiche sindromiche dell’anoressia nel maschio spesso associata da un lato alla dismorfofobia e dall’altro all’inseguimento di un ideale di immagine tipo body builder (7). Si instaurerebbe nel soggetto uomo una dinamica immagine/pulsione (orale) tipica del comportamento anoressico maschile contraddistinto dal perseguimento di un ideale sempre perfettibile del corpo (sia magro che muscoloso) scandito da momenti di completo abbandono alla pulsione orale (abbuffate o iperselettività del nutrimento).Le conoscenze psicoanalitiche sia recenti offrono diversi spunti chiarificatori con i quali intelligere i sintomi dei DCA. I presupposti teorici analitici sono fondamentali, per cui, per passare dall’aspetto fenomenologico-psicopatologico dei sintomi, alle logiche che sottende l’espressione e il mantenimento degli stessi……… frase non completa. Solo attraverso questo passaggio è possibile delucidare il sintomo anoressico nel maschio superando così la visione di genere che da tempo ha accompagnato la AN.
E’ interessante esplorare le caratteristiche di alcuni gruppi a rischio come gli atleti che Zanetti puntualizza con rigore. Anche nell’ambito dello sport i DCA non si declinano unicamente al femminile, sebbene i maschi rappresentino una percentuale più bassa del problema rispetto alla controparte femminile, rispecchiando cosi la distribuzione all’interno della popolazione generale (8). Infatti dai dati di letteratura emerge come gli atleti siano una categoria a rischio per l’insorgenza di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa, in forma completa o come sindrome parziale. Il rischio sembra correlato al livello di competitività richiesto dall’ambiente sportivo(9). Alcune discipline sportive comportano un indice maggiore di rischio soprattutto quando viene richiesto un controllo costante del peso e delle forme corporee a fini agonistici o negli sport con specifiche categorie di peso in cui nel periodo pre-gara i comportamenti per perdere peso possono arrivare a sovrapporsi ai comportamenti tipici di un DCA: atleti riferiscono, oltre alla restrizione alimentare, l’uso di saune, di diuretici e lassativi, di vomito autoindotto per raggiungere un determinato peso corporeo. Anche negli sport di resistenza l’allenamento intensivo rischia di prendere la forma di allenamento compulsivo. Sono noti in letteratura gli studi svolti sui maratoneti (10) anche se è dibattuto il tema della sovrapponibilità delle caratteristiche psicologiche e fisiologiche tra pazienti con anoressia e corridori compulsivi.
Cotugno infine esplora il tema dell’identità di genere, dell’insoddisfazione corporea e dell’orientamento sessuale. In particolare gli studi sull’identità di genere hanno identificato due principali cluster di tratti personologici: il cluster espressivo, più frequente nella popolazione femminile, caratterizzato da tratti come empatia, accudimento e sensibilità interpersonale, e il cluster strumentale, più frequente nella popolazione maschile, caratterizzato da tratti come autonomia, dominanza e assertività. Il quadro diventa più articolato se si considera l’orientamento sessuale: nella popolazione omosessuale maschile il rischio di insoddisfazione corporea e di disturbi dell’alimentazione appare maggiore rispetto alla popolazione maschile eterosessuale. In particolare la popolazione omosessuale maschile presenta una maggiore insoddisfazione corporea, una maggiore preoccupazione di ingrassare e una maggiore tendenza a intraprendere diete. In una prospettiva etologico-evoluzionistica, i rapporti tra identità di genere, orientamento sessuale e DA appaiono ulteriormente modulati dalla “competizione intrasessuale”. I dati empirici e le osservazioni cliniche mettono in evidenza che non solo la presenza di tratti di personalità tipici del “cluster femmineo” sembra correlata con i DA maschili, ma è soprattutto il mancato bilanciamento dovuto alla scarsa presenza di tratti del “cluster mascolino” ad aumentare il rischio di sviluppo di DA nei maschi.Partendo da descrizioni storiche come quelle fatte da Gull e Lasègue che sottolinearono le difficoltà nelle relazioni erotiche e sentimentali dei pazienti con anoressia nervosa, passando attraverso lo studio di Crisp (16) che nel 1972 nella descrizione dei suoi 13 casi di anoressia maschile riscontrava alti livelli di difficoltà sessuali, agli studi recenti che descrivono alte percentuali di pazienti omosessuali o bisessuali nei maschi con DCA.
Infine va considerato nei maschi l’esercizio fisico ossessivo che è il risultato di un altro disturbo classificato nel DSM-IV come Disturbo di Dimorfismo Corporeo caratterizzato da preoccupazioni su alcuni difetti particolari del corpo, ma che può concentrarsi sugli aspetti muscolari (“reverse anorexia”) con esercizio muscolare compulsivo e gravi difficoltà relazionali(.
Discussione. Pur non essendo esaustivo il mini simposio affronta alcune delle caratteristiche principali dei DCA nei maschi. Rimane il problema legato al fatto che la maggior parte degli studi sono stati effettuati su campioni misti o solo femminili per cui sarebbero opportuni ulteriori approfondimenti focalizzati sul genere maschile, anche rispetto alla reale incidenza dei DCA nei maschi.
Le similitudini e le differenze rispetto ai DCA femminili possono comunque aiutare a rendere più chiare le dinamiche sottostanti allo sviluppo di un DCA e ad attirare l’attenzione verso i fattori di rischio che possono provocare nuove forme di alterazione dell’immagine corporea.
Conclusioni. I DCA maschili rimangono una sfida per i terapeuti: la difficoltà dell’approccio e la necessità di migliorare l’individuazione precoce dei DCA per avere una prognosi migliore spinge a studiare i segnali di disagio fin dal primo apparire anche nel genere maschile e ad approfondire le caratteristiche dei gruppi a rischio.
Bibliografia.
1. Strumia R, Manzato E, Gualandi M, Zanetti T (2010). Eating Disorders in Males. Nova Science Publishers
2. McDermott B (2008) “Eating disorders in boys and men” Ch 14 pg 59-61. In “ABC of eating disorders”. Edited by J Morris Blackwell Publishing 2008.
3. Carlat DJ, Camargo CA Jr, Herzog DB (1997) “Eating disorders in males: a report on 135 patients” Am J Psychiatry 154, 1127-1132.
4. Vandereycken W, Van den Broucke S (1984) “Anorexia nervosa in males. A comparative study of 107 cases reported in the literature (1970 to 1980)” Acta Psychiatr Scand 70, 447-454.
5. Carlat DJ, Camargo CA Jr (1991) “Review of bulimia nervosa in males” Am J Psychiatry 148, 831-843
6. Lacan J, Ancora, Il Seminario (1972), Ed Einaudi
7. Cosenza D (2008) Il muro dell’Anoressia. Ed Astrolabio
8. Thompson RA, Sherman R (2010) “Eating disorders in sport”. New York: Routledge.
9. Zanetti T (2011) “Sports and eating disorders in males”. In: Eating disorders in males” Strumia R et al, New York, Nova Science Publishers Inc.
10. Yates A, Leehey K, ShisslaK CM (1983) Running: An analogue of anorexia nervosa? NEngl J Med 308, 251-25512.
I DA nei maschi: Esiste una differente dinamica dell’Anoressia Nervosa e dell’Obesità BED?
Centro Disturbi del Comportamento Alimentare, Azienda Ospedaliero Universitaria S. Anna di Ferrara
Manzato E
Premesse. I disturbi del comportamento alimentare nei maschi hanno da sempre stimolato un grande interesse per le caratteristiche della loro espressione sintomatologica e psicopatologica(1). I DCA sono considerati malattie correlate al sesso femminile in quanto solo una piccola parte colpisce il sesso maschile:il rapporto tra DCA femminili e maschili sembra essere di 10 a 1. Nei Centri per DCA in genere vi è 1 maschio ogni 10-20 femmine (2). Negli studi effettuati su campioni di popolazione generale i maschi costituiscono circa il 5-10% dei pazienti anoressici e circa il 10-15 % dei pazienti bulimici.
Conoscenze Generali. Nonostante la somiglianza sintomatologica i maschi con DCA rischiano di essere sottodiagnosticati. Tra le ragioni di questa scarsa individuazione vi è anche la scarsa conoscenza delle caratteristiche dei DCA maschili e la tendenza dei medici a non diagnosticare nei maschi un disturbo considerato prevalentemente femminile.
Oltre a diversità fenomeniche del DCA maschile e posizioni di negazione insite nell’an e nella bn vi sono anche aspetti di tipo socio culturale che spesso rendono difficile una diagnosi precoce, per esempio difficoltà dei maschi a rivolgersi ad una struttura di cura pensata prevalentemente per femmine (pensiamo che anche i test diagnostici sono stati tarati sul genere femminile).
Per questa ragione i DCA maschili rappresentano da sempre una sfida per il clinico fin dal primo approccio. L’età di insorgenza è più alta che nelle femmine, probabilmente legata al fatto che la pubertà, il periodo più a rischio per l’insorgenza di DCA, inizia e finisce più tardi nei maschi rispetto alle femmine (3). Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche dell’Anoressia, pur somigliando molto alle espressioni sintomatologiche delle femmine, i maschi presentano una maggiore perdita di peso, spesso vi è una storia di sovrappeso, l’iperattività è più presente rispetto ad altri metodi di controllo sul peso e la diagnosi in genere viene fatta dopo 2-3 anni dall’esordio del disturbo (4). Grande attenzione quindi deve essere data anche ai DCA maschili perché una diagnosi ritardata comporta quasi sempre un esito prognostico peggiore.
Nei DCA maschili si sottolinea la presenza di grave comorbilità psichiatrica, in uno dei primi studi fatti su un ampio gruppo di maschi con DCA (3) è stata riportata l’alta prevalenza di depressione (55%) abuso di sostanze (17%) disturbi di personalità (24%)e abuso di alcool(14%).
I maschi bulimici (5) in genere presentano un quadro sintomatologico simile alle femmine pur mostrando meno sensi di colpa rispetto agli episodi di binge. Desiderano inoltre un peso maggiore rispetto alle femmine e hanno una maggiore fluttuazione del peso durante la malattia. Un dato che si ritrova in molti studi è la maggiore presenza di obesità nella storia dei pazienti maschi con DCA rispetto alle femmine. In genere i fattori di rischio per l’insorgenza di DCA nei maschi non differiscono dai fattori di rischio delle femmine: es. fare sport o lavori che richiedano magrezza, storia di diete per sovrappeso, omosessualità o bisessualità.
Un aspetto particolare riguarda la distorsione dell’immagine corporea che nei maschi ha caratteristiche peculiari.
Descrizione della struttura del MiniSimposio.Verranno affrontati alcuni aspetti particolari dei DCA maschili: il disagio corporeo presente nel BED (Manzato), la costruzione dell’identità e sintomo anoressico (Mendolicchio), i disturbi alimentare negli atleti (Zanetti) e l’dentità di genere, l’insoddisfazione corporea e l’orientamento sessuale (Cotugno). Il BED condivide con gli altri Disturbi del Comportamento Alimentare l’eccessiva influenza che il peso e la forma fisica hanno sui livelli di autostima e su questo si sofferma Manzato. Nel BED la distorsione dell’immagine corporea diventa un “grave disagio corporeo” inserito nell’area dei sentimenti di autosvalutazione e di disistima che accompagnano il BED stesso. Questo disagio potrebbe essere insito nella condizione di obesità ed essere legato a modelli culturali che esaltano gli aspetti della magrezza. Esistono però importanti differenze tra disagio corporeo dell’obeso e disagio corporeo dell’obeso con BED, infatti in quest’ultima condizione è presente una tendenza alla sovrastima delle forme fisiche tale da provocare profonda sofferenza, pur non essendovi le alterazioni specifiche nella percezione delle dimensioni corporee tipiche di An e BN. Nel BED la distorsione dell’immagine corporea diventa “ grave disagio corporeo” inserito nell’area dei sentimenti di autosvalutazione e di disistima che accompagnano il BED stesso. Questo disagio potrebbe essere insito nella condizione di obesità ed essere legato a modelli culturali che esaltano gli aspetti della magrezza. Mendolicchio affronta il problema della costruzione dell’identità e sintomo anoressico nell’adolescente maschio. L’adolescenza viene letta da un punto di vista psicoanalitico come momento a maggior rischio di sviluppo di un DCA. La fase adolescenziale per Freud rappresentava un passaggio psicodinamico fondamentale. La genesi delle pulsioni sessuali nell’adolescenza apre, come dice Lacan, la fase della sessuazione, neologismo da lui inventato per giustificare la scelta soggettiva del godimento sessuale maschile e femminile che prescinde dal genere biologico (6). La sessuazione, processo post edipico delicato, oltre che articolato, determina spesso in caso di isteria un’angoscia rispetto al fatto che la pulsione sessuale (Il trovamento di un oggetto che superi la dimensione narcisistica dell’autoerotismo infantile) viene vista come minacciosa. Nel maschio tale posizione risulta essere problematica soprattutto se nella fase infantile edipica l’identificazione con il padre risulta basarsi su una imago debole o evanescente. Il ruolo dell’immagine, anteposto a quella della pulsione, angosciante e destruente in età adolescenziale, espliciterebbe le caratteristiche sindromiche dell’anoressia nel maschio spesso associata da un lato alla dismorfofobia e dall’altro all’inseguimento di un ideale di immagine tipo body builder (7). Si instaurerebbe nel soggetto uomo una dinamica immagine/pulsione (orale) tipica del comportamento anoressico maschile contraddistinto dal perseguimento di un ideale sempre perfettibile del corpo (sia magro che muscoloso) scandito da momenti di completo abbandono alla pulsione orale (abbuffate o iperselettività del nutrimento).Le conoscenze psicoanalitiche sia recenti offrono diversi spunti chiarificatori con i quali intelligere i sintomi dei DCA. I presupposti teorici analitici sono fondamentali, per cui, per passare dall’aspetto fenomenologico-psicopatologico dei sintomi, alle logiche che sottende l’espressione e il mantenimento degli stessi……… frase non completa. Solo attraverso questo passaggio è possibile delucidare il sintomo anoressico nel maschio superando così la visione di genere che da tempo ha accompagnato la AN.
E’ interessante esplorare le caratteristiche di alcuni gruppi a rischio come gli atleti che Zanetti puntualizza con rigore. Anche nell’ambito dello sport i DCA non si declinano unicamente al femminile, sebbene i maschi rappresentino una percentuale più bassa del problema rispetto alla controparte femminile, rispecchiando cosi la distribuzione all’interno della popolazione generale (8). Infatti dai dati di letteratura emerge come gli atleti siano una categoria a rischio per l’insorgenza di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa, in forma completa o come sindrome parziale. Il rischio sembra correlato al livello di competitività richiesto dall’ambiente sportivo(9). Alcune discipline sportive comportano un indice maggiore di rischio soprattutto quando viene richiesto un controllo costante del peso e delle forme corporee a fini agonistici o negli sport con specifiche categorie di peso in cui nel periodo pre-gara i comportamenti per perdere peso possono arrivare a sovrapporsi ai comportamenti tipici di un DCA: atleti riferiscono, oltre alla restrizione alimentare, l’uso di saune, di diuretici e lassativi, di vomito autoindotto per raggiungere un determinato peso corporeo. Anche negli sport di resistenza l’allenamento intensivo rischia di prendere la forma di allenamento compulsivo. Sono noti in letteratura gli studi svolti sui maratoneti (10) anche se è dibattuto il tema della sovrapponibilità delle caratteristiche psicologiche e fisiologiche tra pazienti con anoressia e corridori compulsivi.
Cotugno infine esplora il tema dell’identità di genere, dell’insoddisfazione corporea e dell’orientamento sessuale. In particolare gli studi sull’identità di genere hanno identificato due principali cluster di tratti personologici: il cluster espressivo, più frequente nella popolazione femminile, caratterizzato da tratti come empatia, accudimento e sensibilità interpersonale, e il cluster strumentale, più frequente nella popolazione maschile, caratterizzato da tratti come autonomia, dominanza e assertività. Il quadro diventa più articolato se si considera l’orientamento sessuale: nella popolazione omosessuale maschile il rischio di insoddisfazione corporea e di disturbi dell’alimentazione appare maggiore rispetto alla popolazione maschile eterosessuale. In particolare la popolazione omosessuale maschile presenta una maggiore insoddisfazione corporea, una maggiore preoccupazione di ingrassare e una maggiore tendenza a intraprendere diete. In una prospettiva etologico-evoluzionistica, i rapporti tra identità di genere, orientamento sessuale e DA appaiono ulteriormente modulati dalla “competizione intrasessuale”. I dati empirici e le osservazioni cliniche mettono in evidenza che non solo la presenza di tratti di personalità tipici del “cluster femmineo” sembra correlata con i DA maschili, ma è soprattutto il mancato bilanciamento dovuto alla scarsa presenza di tratti del “cluster mascolino” ad aumentare il rischio di sviluppo di DA nei maschi.Partendo da descrizioni storiche come quelle fatte da Gull e Lasègue che sottolinearono le difficoltà nelle relazioni erotiche e sentimentali dei pazienti con anoressia nervosa, passando attraverso lo studio di Crisp (16) che nel 1972 nella descrizione dei suoi 13 casi di anoressia maschile riscontrava alti livelli di difficoltà sessuali, agli studi recenti che descrivono alte percentuali di pazienti omosessuali o bisessuali nei maschi con DCA.
Infine va considerato nei maschi l’esercizio fisico ossessivo che è il risultato di un altro disturbo classificato nel DSM-IV come Disturbo di Dimorfismo Corporeo caratterizzato da preoccupazioni su alcuni difetti particolari del corpo, ma che può concentrarsi sugli aspetti muscolari (“reverse anorexia”) con esercizio muscolare compulsivo e gravi difficoltà relazionali(.
Discussione. Pur non essendo esaustivo il mini simposio affronta alcune delle caratteristiche principali dei DCA nei maschi. Rimane il problema legato al fatto che la maggior parte degli studi sono stati effettuati su campioni misti o solo femminili per cui sarebbero opportuni ulteriori approfondimenti focalizzati sul genere maschile, anche rispetto alla reale incidenza dei DCA nei maschi.
Le similitudini e le differenze rispetto ai DCA femminili possono comunque aiutare a rendere più chiare le dinamiche sottostanti allo sviluppo di un DCA e ad attirare l’attenzione verso i fattori di rischio che possono provocare nuove forme di alterazione dell’immagine corporea.
Conclusioni. I DCA maschili rimangono una sfida per i terapeuti: la difficoltà dell’approccio e la necessità di migliorare l’individuazione precoce dei DCA per avere una prognosi migliore spinge a studiare i segnali di disagio fin dal primo apparire anche nel genere maschile e ad approfondire le caratteristiche dei gruppi a rischio.
Bibliografia.
1. Strumia R, Manzato E, Gualandi M, Zanetti T (2010). Eating Disorders in Males. Nova Science Publishers
2. McDermott B (2008) “Eating disorders in boys and men” Ch 14 pg 59-61. In “ABC of eating disorders”. Edited by J Morris Blackwell Publishing 2008.
3. Carlat DJ, Camargo CA Jr, Herzog DB (1997) “Eating disorders in males: a report on 135 patients” Am J Psychiatry 154, 1127-1132.
4. Vandereycken W, Van den Broucke S (1984) “Anorexia nervosa in males. A comparative study of 107 cases reported in the literature (1970 to 1980)” Acta Psychiatr Scand 70, 447-454.
5. Carlat DJ, Camargo CA Jr (1991) “Review of bulimia nervosa in males” Am J Psychiatry 148, 831-843
6. Lacan J, Ancora, Il Seminario (1972), Ed Einaudi
7. Cosenza D (2008) Il muro dell’Anoressia. Ed Astrolabio
8. Thompson RA, Sherman R (2010) “Eating disorders in sport”. New York: Routledge.
9. Zanetti T (2011) “Sports and eating disorders in males”. In: Eating disorders in males” Strumia R et al, New York, Nova Science Publishers Inc.
10. Yates A, Leehey K, ShisslaK CM (1983) Running: An analogue of anorexia nervosa? NEngl J Med 308, 251-25512.