MR06.Strategie di arruolamento nel rifiuto delle cure in adolescenza: Come aggirare l’ostacolo dall’Anoressia al Sovrappeso e all’Obesità con o senza BED
SISDCA Sezione Sicilia
Buongiorno A
Premesse.La terapia dei DA è complessa, articolata e spesso frustrante nei risultati per la forte resistenza al cambiamento che contraddistingue questi disturbi. Nella maggior parte dei casi la terapia ha inizio a distanza dall’esordio e si caratterizza per un avvio difficile; inoltre è gravata da elevato rischio di drop-out come conseguenza di un rifiuto della terapia, di scarsa aderenza al trattamento, o, quanto meno, di una ambivalenza nei confronti delle cure.
Le difficoltà di aggancio sono molto comuni nei DA ma le ragioni di questo fenomeno, che pone un serio ostacolo alla possibilità di successo del trattamento, rimangono ancora poco chiare. I DA e l’Obesità presentano una incidenza elevata in adolescenza, epoca che si accompagna frequentemente all’esordio sintomatologico; nei soggetti in età evolutiva tali disturbi rappresentano condizioni particolarmente problematiche per le influenze sullo sviluppo fisico, emotivo e comportamentale.
Conoscenze. Il rifiuto delle cure, con le sue varie modalità, pur essendo un’esperienza comune nella pratica clinica dei DA assume un rilievo preminente in adolescenza per le conseguenze che comporta: aumenta il rischio di complicanze a breve termine, favorisce l’evoluzione verso la cronicità, comporta gravi responsabilità medico legali.
Sebbene questi elementi vengano evidenziati nella maggior parte dei lavori sui DA in età adolescenziale, non si riscontrano in letteratura studi che affrontino il modo sistematico ed esaustivo il problema o che, quanto meno, ne impostino adeguatamente i termini.(1)
Sommariamente è possibile sintetizzare alcuni specifici elementi che concorrono al rifiuto o bassa aderenza alle terapie in adolescenza: caratteristiche specifiche dei singoli disturbi, caratteristiche del singolo individuo, fattori esterni (famiglia, ambiente,…), impatto col terapeuta e scelta delle strategie terapeutiche.
Anche la letteratura più recente mostra come i fattori che determinano tale fenomeno dipendono prevalentemente dalla diagnosi, da caratteristiche psicologiche e tratti di personalità, dai sintomi e atteggiamenti alimentari, dallo stato nutrizionale, dalla storia del disturbo, da caratteristiche demografiche, da eventi di vita, dall’ambiente familiare e dal tipo di trattamento.
Alcuni altri elementi sembrano gravare ulteriormente sull’aderenza al trattamento, se non altro nel rendere inaccurati i resoconti dei pazienti: senso di inefficacia, scarsa consapevolezza enterocettiva, elevata insoddisfazione corporea, diniego della malattia, bassa motivazione al cambiamento ed egosintonia dei sintomi (2,3). In tal senso si inserisce il contributo della dott.ssa Cuzzocrea che presenta un recente studio in cui appare evidente come le caratteristiche di personalità e la differenza di genere influiscano sulle condotte alimentari in età evolutiva.
Nei vari disturbi, le suddette variabili assumono diversa rilevanza e agiscono con diverse modalità. Pertanto le strategie di arruolamento dovrebbero prevedere una modalità di aggancio che non entri in conflitto con i suddetti fattori e permetta la costituzione di una relazione terapeutica all’interno della quale ciascuno di questi fattori sia neutralizzato. Occorre, inoltre, tenere in considerazione che nei DA la resistenza alle cure segnala, più che una mancata richiesta d’aiuto, il rifiuto di modificare il comportamento alimentare.
Aspetti metodologici. Un ruolo prioritario nell’arruolamento dei pazienti con DA è attribuito alla motivazione, intesa come costrutto multidimensionale, che può assumere valore predittivo nei processi di cambiamento; ciò è sostenuto dalla letteratura che, peraltro, conferma la possibilità di potenziarne la quantità e la qualità.
A tal proposito l’Approccio Transeoretico sviluppato da Prochaska offre un modello stadiale di comprensione della motivazione al cambiamento che potrebbe essere ulteriormente operazionalizzato per ridurre le resistenze nei DA in adolescenza. Inoltre l’individuazione di variabili e processi di trattamento associati con variazioni ponderali può rappresentare una strategia pivotale nel ridurre la resistenza al trattamento.
Secondo Vitousek (4) quattro elementi sembrano cruciali per reclutare i pazienti con DA in terapia: 1.fornire materiale psicoeducativo, 2.esaminare i vantaggi e gli svantaggi dei sintomi, 3.esplicitare l’uso di strategie sperimentali ed 4.esplorare i valori personali. L’Autore sottolinea inoltre come il Metodo Socratico sembri particolarmente indicato al lavoro con questi pazienti per la sua enfasi sulla collaborazione, l’apertura, la curiosità, la pazienza, la scoperta individuale, l’indagine focalizzata e sistematica, l’atteggiamento empatico.
Elemento imprescindibile per promuovere la motivazione al cambiamento e facilitare l’aggancio dei pazienti adolescenti è rappresentato dalle modalità di coinvolgimento del sistema familiare. Il contributo della dott.ssa Tarrini evidenzia il ruolo della compliance dei genitori di figli sovrappeso e obesi attraverso la valutazione di esito del Progetto “PRIORITA” di Imola che ha utilizzato un modello di intervento di prevenzione primaria e secondaria multicomponente e multidisciplinare. L’efficacia di un trattamento integrato che includa la psicoterapia familiare nella cura dei DA è altresì testimoniata dai risultati della ricerca presentata dal dott. Onnis. La dott.ssa Lanzarone espone un lavoro sull’efficacia del counseling sistemico di sostegno attraverso cui è possibile offrire a genitori di figli con DA uno spazio per la comprensione della crisi che tutto il sistema familiare, e non solo il figlio, sta attraversando. Il dott. Montecchi propone la possibilità di privilegiare la fase dell’accoglienza, quale momento caratterizzato da un ascolto “diverso” dei vissuti, per facilitare l’aggancio e la compliance dei pazienti con DA e delle loro famiglie.
Una ulteriore difficoltà nella costruzione di strategie di arruolamento risiede nella diversità dei modelli terapeutici applicati (applicabili) cioè dalla diversità dei vertici epistemologici da cui si affronta il disturbo.
Conclusioni. L’esame della letteratura non fornisce sufficienti elementi per definire le corrette modalità di gestione. In funzione di queste difficoltà le strategie di arruolamento e di motivazione al trattamento vanno dall’uso del “buon senso ingenuo” all’inserimento in routine protocollari che tengono in poco conto le variabili implicate. La gestione del rifiuto e della resistenza vanno quindi dall’“attendismo speranzoso” all’“interventismo rigido”, fino al TSO. Su quest’ultimo punto un po’ di chiarezza è stata fatta; in un convegno, la SISDCA ha ben delineato i limiti, le indicazioni e i rischi di questa scelta, ma occorre ancora puntualizzare l’indicazione di specifiche scelte alternative.
Bibliografia.
1. Lock J (2010) “Treatment of Adolescent Eating Disorders: Progress and Challenger” Minerva Psichiatr 51, 207-216.
2. Fassino S, Pierò A, Tomba E, Abbate-Daga G (2009) “Factors associated with dropout from treatment for eating disorders: a comprehensive literature review” BMC Psychiatry 9, 67.
3. Guarda AS (2008) “Treatment of anorexia nervosa: insights and obstacles” Physiol Behav 94, 113-20. Epub 2007 Nov 22.
4. Vitousek K, Watson S, Wilson GT (1998) “Enhancing motivation for change in treatment-resistant eating disorders” Clin Psychol Rev 18, 391-420.
SISDCA Sezione Sicilia
Buongiorno A
Premesse.La terapia dei DA è complessa, articolata e spesso frustrante nei risultati per la forte resistenza al cambiamento che contraddistingue questi disturbi. Nella maggior parte dei casi la terapia ha inizio a distanza dall’esordio e si caratterizza per un avvio difficile; inoltre è gravata da elevato rischio di drop-out come conseguenza di un rifiuto della terapia, di scarsa aderenza al trattamento, o, quanto meno, di una ambivalenza nei confronti delle cure.
Le difficoltà di aggancio sono molto comuni nei DA ma le ragioni di questo fenomeno, che pone un serio ostacolo alla possibilità di successo del trattamento, rimangono ancora poco chiare. I DA e l’Obesità presentano una incidenza elevata in adolescenza, epoca che si accompagna frequentemente all’esordio sintomatologico; nei soggetti in età evolutiva tali disturbi rappresentano condizioni particolarmente problematiche per le influenze sullo sviluppo fisico, emotivo e comportamentale.
Conoscenze. Il rifiuto delle cure, con le sue varie modalità, pur essendo un’esperienza comune nella pratica clinica dei DA assume un rilievo preminente in adolescenza per le conseguenze che comporta: aumenta il rischio di complicanze a breve termine, favorisce l’evoluzione verso la cronicità, comporta gravi responsabilità medico legali.
Sebbene questi elementi vengano evidenziati nella maggior parte dei lavori sui DA in età adolescenziale, non si riscontrano in letteratura studi che affrontino il modo sistematico ed esaustivo il problema o che, quanto meno, ne impostino adeguatamente i termini.(1)
Sommariamente è possibile sintetizzare alcuni specifici elementi che concorrono al rifiuto o bassa aderenza alle terapie in adolescenza: caratteristiche specifiche dei singoli disturbi, caratteristiche del singolo individuo, fattori esterni (famiglia, ambiente,…), impatto col terapeuta e scelta delle strategie terapeutiche.
Anche la letteratura più recente mostra come i fattori che determinano tale fenomeno dipendono prevalentemente dalla diagnosi, da caratteristiche psicologiche e tratti di personalità, dai sintomi e atteggiamenti alimentari, dallo stato nutrizionale, dalla storia del disturbo, da caratteristiche demografiche, da eventi di vita, dall’ambiente familiare e dal tipo di trattamento.
Alcuni altri elementi sembrano gravare ulteriormente sull’aderenza al trattamento, se non altro nel rendere inaccurati i resoconti dei pazienti: senso di inefficacia, scarsa consapevolezza enterocettiva, elevata insoddisfazione corporea, diniego della malattia, bassa motivazione al cambiamento ed egosintonia dei sintomi (2,3). In tal senso si inserisce il contributo della dott.ssa Cuzzocrea che presenta un recente studio in cui appare evidente come le caratteristiche di personalità e la differenza di genere influiscano sulle condotte alimentari in età evolutiva.
Nei vari disturbi, le suddette variabili assumono diversa rilevanza e agiscono con diverse modalità. Pertanto le strategie di arruolamento dovrebbero prevedere una modalità di aggancio che non entri in conflitto con i suddetti fattori e permetta la costituzione di una relazione terapeutica all’interno della quale ciascuno di questi fattori sia neutralizzato. Occorre, inoltre, tenere in considerazione che nei DA la resistenza alle cure segnala, più che una mancata richiesta d’aiuto, il rifiuto di modificare il comportamento alimentare.
Aspetti metodologici. Un ruolo prioritario nell’arruolamento dei pazienti con DA è attribuito alla motivazione, intesa come costrutto multidimensionale, che può assumere valore predittivo nei processi di cambiamento; ciò è sostenuto dalla letteratura che, peraltro, conferma la possibilità di potenziarne la quantità e la qualità.
A tal proposito l’Approccio Transeoretico sviluppato da Prochaska offre un modello stadiale di comprensione della motivazione al cambiamento che potrebbe essere ulteriormente operazionalizzato per ridurre le resistenze nei DA in adolescenza. Inoltre l’individuazione di variabili e processi di trattamento associati con variazioni ponderali può rappresentare una strategia pivotale nel ridurre la resistenza al trattamento.
Secondo Vitousek (4) quattro elementi sembrano cruciali per reclutare i pazienti con DA in terapia: 1.fornire materiale psicoeducativo, 2.esaminare i vantaggi e gli svantaggi dei sintomi, 3.esplicitare l’uso di strategie sperimentali ed 4.esplorare i valori personali. L’Autore sottolinea inoltre come il Metodo Socratico sembri particolarmente indicato al lavoro con questi pazienti per la sua enfasi sulla collaborazione, l’apertura, la curiosità, la pazienza, la scoperta individuale, l’indagine focalizzata e sistematica, l’atteggiamento empatico.
Elemento imprescindibile per promuovere la motivazione al cambiamento e facilitare l’aggancio dei pazienti adolescenti è rappresentato dalle modalità di coinvolgimento del sistema familiare. Il contributo della dott.ssa Tarrini evidenzia il ruolo della compliance dei genitori di figli sovrappeso e obesi attraverso la valutazione di esito del Progetto “PRIORITA” di Imola che ha utilizzato un modello di intervento di prevenzione primaria e secondaria multicomponente e multidisciplinare. L’efficacia di un trattamento integrato che includa la psicoterapia familiare nella cura dei DA è altresì testimoniata dai risultati della ricerca presentata dal dott. Onnis. La dott.ssa Lanzarone espone un lavoro sull’efficacia del counseling sistemico di sostegno attraverso cui è possibile offrire a genitori di figli con DA uno spazio per la comprensione della crisi che tutto il sistema familiare, e non solo il figlio, sta attraversando. Il dott. Montecchi propone la possibilità di privilegiare la fase dell’accoglienza, quale momento caratterizzato da un ascolto “diverso” dei vissuti, per facilitare l’aggancio e la compliance dei pazienti con DA e delle loro famiglie.
Una ulteriore difficoltà nella costruzione di strategie di arruolamento risiede nella diversità dei modelli terapeutici applicati (applicabili) cioè dalla diversità dei vertici epistemologici da cui si affronta il disturbo.
Conclusioni. L’esame della letteratura non fornisce sufficienti elementi per definire le corrette modalità di gestione. In funzione di queste difficoltà le strategie di arruolamento e di motivazione al trattamento vanno dall’uso del “buon senso ingenuo” all’inserimento in routine protocollari che tengono in poco conto le variabili implicate. La gestione del rifiuto e della resistenza vanno quindi dall’“attendismo speranzoso” all’“interventismo rigido”, fino al TSO. Su quest’ultimo punto un po’ di chiarezza è stata fatta; in un convegno, la SISDCA ha ben delineato i limiti, le indicazioni e i rischi di questa scelta, ma occorre ancora puntualizzare l’indicazione di specifiche scelte alternative.
Bibliografia.
1. Lock J (2010) “Treatment of Adolescent Eating Disorders: Progress and Challenger” Minerva Psichiatr 51, 207-216.
2. Fassino S, Pierò A, Tomba E, Abbate-Daga G (2009) “Factors associated with dropout from treatment for eating disorders: a comprehensive literature review” BMC Psychiatry 9, 67.
3. Guarda AS (2008) “Treatment of anorexia nervosa: insights and obstacles” Physiol Behav 94, 113-20. Epub 2007 Nov 22.
4. Vitousek K, Watson S, Wilson GT (1998) “Enhancing motivation for change in treatment-resistant eating disorders” Clin Psychol Rev 18, 391-420.