MS07.3.
Personalità/Dipendenze, via Emilia Est 1527, Modena Formazione e Psicoterapie.
Perché sono utili i confronti tra i modelli in ambito clinico
Nizzoli U
Premessa. Un forte movimento ispirato ai principi della Qualità ha scosso i sistemi di cura già a partire dagli anni ’80. Con esso sono cresciuti i diritti dei cittadini-pazienti fino al recente riconoscimento OMS, Salute 2000 che rompe la tradizionale a-simmetria medico- paziente.
Introduzione. Concetti come trasparenza, negoziazione ed appropriatezza delle cure, valutazione sono divenuti comuni al punto da rendere impensabile l’applicazione di terapie per il semplice dettato medico.
Di pari passo e collateralmente è cresciuto il bisogno/dovere di empowerment dei pazienti- clienti. Con lo sviluppo e l’affermazione dei principi di Qualità delle cure /e dei sistemi assistenziali) è divenuto necessario dare ai pazienti/clienti la possibilità di scegliere le cure per sé sulla base di una documentata validità.
Ogni servizio deve mettere in chiaro un Sistema di garanzie per gli utenti, i loro familiari, i fruitori diretti ed indiretti ed i paganti.
La base delle cose. Per guidare i sistemi di cura verso livelli crescenti di qualità, di efficienza e di efficacia, oltre a promuovere il sano narcisismo dei terapeuti, occorre sviluppare in modo qualificato le funzioni di Committenza. La committenza guida il miglioramento continuo dei sistemi curanti (1).
L’esempio inglese è emblematico. L'obiettivo generale della Healthcare Commissioning Service, HCS, del NHS è quello di fornire ai Commissioner le competenze di programmazione, di budget e di intelligence necessarie per offrire la migliore assistenza possibile ed il migliore risultato di salute al più basso costo possibile. HCS è in grado di fornire ai Commissioner un livello elevato di informazioni e tutte le analisi necessarie per prendere decisioni complesse di committenza in modo più chiaro, forte e semplice possibile (2). NTA opera al medesimo modo.
In Australia il Victoria's Health Services Commissioner, diretto da una donna avvocato con lunga esperienza nelle questioni giuridiche ed etiche in sanità e con i Importanti contributi per l'educazione alla salute riceve e risolve reclami relativi ai servizi sanitari allo scopo di migliorare la qualità delle risposte ai bisogni di salute (3).
La committenza, in rappresentanza degli interessi collettivi, definisce il mandato ai responsabili della produzione di servizi. La committenza è una funzione strategica che produce la programmazione sanitaria (e sociale) e definisce il sistema di cure alla persona. Sarebbe bene differenziare fra chi gestisce i servizi e chi fa la committenza. il compito della committenza innesca competizione fra i (professionisti) servizi sia nel pubblico che col privato ed ugualmente garantisce l’integrazione dei sistemi curanti (anche sviluppando l’integrazione pubblico – privato). La committenza dice cosa deve (può) essere ottenuto dai servizi che offrono le cure.
Considerazioni personali. È impensabile che la cura dei DA prescinda da questi principi e non applichi questi modelli. Troverei che si condannasse la cura dei DA all’ambito dell’impressionismo clinico escludendosi dall’egida dell’approccio scientifico.
Ricerca. E’ interessante rilevare cosa si conosce in un settore clinico molto affine, quello del trattamento di chi abusa di psicostimolanti. Grazie al fatto che la maggior parte dei trattamenti psicologici specifici questo target di popolazione appartenga al modello cognitivo – comportamentale, (5) si sono nel tempo raccolte prove di efficacia sperimentale di più alto spessore (ovvero di Tipo I) che hanno dimostrato che i trattamenti di stampo cognitivo – comportamentale sono dimostrati efficaci (6).
Malgrado la relativa preminenza, il pedigree teorico e l’esteso sforzo di ricerca che ha raffinato la terapia in precisi manuali esperti, l’analisi quantitativa indica che il vantaggio globale conferito alla terapia cognitivo- comportamentale è piuttosto marginale. Questo verdetto può apparire deludente se confrontato con alternative cliniche che appaiono altrettanto deboli. NICE infatti ha modificato le indicazioni non raccomandando più la terapia cognitivo- comportamentale per il trattamento di routine dei problemi connessi all’uso di droga, suggerendo invece che il suo ruolo principale consiste nell'affrontare altri tipi di disturbi emotivi. (7)
Risultati ottenuti. Un recente numero speciale del Journal of Clinical Psychology (8) riporta gli esiti di una serie di studi focalizzati nell’identificazione degli ingredienti che rendono efficace una psicoterapia applicata ai vari quadri clinici di pertinenza. Questi studi permettono di identificare gli elementi che rendono adatta, efficace, la terapia alle caratteristiche del paziente. Il match doverosamente cercato non è fra diagnosi e modello di intervento, ma fra caratteristiche del paziente e caratteristiche della terapia e del terapeuta.
Questi studi indicano le raccomandazioni evidence-based su come massimizzare gli esiti delle psicoterapie. Le conclusioni evidenziano che i pazienti rimangono più a lungo e vanno meglio se ottengono il tipo di terapia, il tipo di terapeuta e il tipo di stile terapeutico che preferiscono; che i servizi mirati ad uno specifico gruppo culturale sono di parecchie volte più efficaci di quelli rivolti alla popolazione generale; che i pazienti che entrano in psicoterapia con aspettative positive circa gli esiti tendono effettivamente ad avere risultati migliori, il che suggerisce che i terapeuti devono valutare regolarmente le aspettative dei pazienti ed adottare misure per accrescerle.
Discussione.La ricerca mentre toglie attenzione al cosiddetto 'brand' della terapia, la dirige verso fattori comuni che possono avere terapie differenti, come l’instaurare il setting all'interno del quale il paziente pensa di essere aiutato ad ottenere il meglio, la credibilità che sia il paziente che il terapeuta assegnano alla terapia realizzata, la abilità del terapeuta (per quel paziente) di dare significato ed ordine al disturbo del paziente e nel fare ciò strutturare una via di uscita da quel disordine ed in grado di generare ottimismo, la abilità del terapeuta di fornire una base per l'attaccamento del paziente al suo percorso riabilitativo ed infine l’abilità del terapeuta di generare un clima in grado di facilitare tutti questi processi. Forse il fattore più grande è il legame che il terapeuta sa creare con i pazienti ed i clienti.
Conclusioni.Se così stanno le cose, la decisione finale su quale fra le terapie debba essere quella offerta va presa sulla base di che cosa ha più senso e valore per quel paziente e quel terapeuta, quale è la formazione e l’addestramento del terapeuta.
Invece di aggredirsi fra terapeuti appartenenti a modelli terapeutici differenti o di proteggersi vicendevolmente all’insegna del siamo tutti colleghi, vetusta esibizione di autoreferenzialità, sarebbe bene fare conoscere al largo pubblico e dotare i Committenti di queste conoscenze affinché la selezione dei tipi di cura avvenga secondo l’attesa della massima efficacia possibile.
Bibliografia.
1. Nizzoli U (2004) Il sistema dei servizi per le dipendenze patologiche, Milano, Franco Angeli
2. http://www.hcs.nhs.uk
3. http://www.health.vic.gov.au/hsc/òghlpgo
4. Nizzoli U (2010), Modelli assistenziali, percorsi terapeutici e trattamenti integrati sulla cocaina, in Cocaina e servizi per le dipendenze patologiche, (a cura di M. Ferri, A. Saponaro, M. Sanza, C. Sorio), pp. 29 – 53, Franco Angeli/Sanità;
5. Curran V , Drummond C (2005), Psychological treatments of substance misuse and dependence,’ Foresight Brain Science, Addiction and Drugs Project
6. Carroll KM (1998) A Cognitive Behavioral Approach to Treating Cocaine Addiction. Washington, DC: National Institute on Drug Abuse. Publication Number 98-4308, USA
7. Molly Magill A, Lara Ray (2009) Cognitive-Behavioral Treatment With Adult Alcohol and Illicit Drug Users: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, Journal of Studies on Alcohol and Drugs 70, 516–527
8. Jounal of Clinical Psychology, Special Issue: Adapting Psychotherapy to the Individual Patient (2011) 67, Issue 2, 127–214, Issue edited by: John C. Norcross
Personalità/Dipendenze, via Emilia Est 1527, Modena Formazione e Psicoterapie.
Perché sono utili i confronti tra i modelli in ambito clinico
Nizzoli U
Premessa. Un forte movimento ispirato ai principi della Qualità ha scosso i sistemi di cura già a partire dagli anni ’80. Con esso sono cresciuti i diritti dei cittadini-pazienti fino al recente riconoscimento OMS, Salute 2000 che rompe la tradizionale a-simmetria medico- paziente.
Introduzione. Concetti come trasparenza, negoziazione ed appropriatezza delle cure, valutazione sono divenuti comuni al punto da rendere impensabile l’applicazione di terapie per il semplice dettato medico.
Di pari passo e collateralmente è cresciuto il bisogno/dovere di empowerment dei pazienti- clienti. Con lo sviluppo e l’affermazione dei principi di Qualità delle cure /e dei sistemi assistenziali) è divenuto necessario dare ai pazienti/clienti la possibilità di scegliere le cure per sé sulla base di una documentata validità.
Ogni servizio deve mettere in chiaro un Sistema di garanzie per gli utenti, i loro familiari, i fruitori diretti ed indiretti ed i paganti.
La base delle cose. Per guidare i sistemi di cura verso livelli crescenti di qualità, di efficienza e di efficacia, oltre a promuovere il sano narcisismo dei terapeuti, occorre sviluppare in modo qualificato le funzioni di Committenza. La committenza guida il miglioramento continuo dei sistemi curanti (1).
L’esempio inglese è emblematico. L'obiettivo generale della Healthcare Commissioning Service, HCS, del NHS è quello di fornire ai Commissioner le competenze di programmazione, di budget e di intelligence necessarie per offrire la migliore assistenza possibile ed il migliore risultato di salute al più basso costo possibile. HCS è in grado di fornire ai Commissioner un livello elevato di informazioni e tutte le analisi necessarie per prendere decisioni complesse di committenza in modo più chiaro, forte e semplice possibile (2). NTA opera al medesimo modo.
In Australia il Victoria's Health Services Commissioner, diretto da una donna avvocato con lunga esperienza nelle questioni giuridiche ed etiche in sanità e con i Importanti contributi per l'educazione alla salute riceve e risolve reclami relativi ai servizi sanitari allo scopo di migliorare la qualità delle risposte ai bisogni di salute (3).
La committenza, in rappresentanza degli interessi collettivi, definisce il mandato ai responsabili della produzione di servizi. La committenza è una funzione strategica che produce la programmazione sanitaria (e sociale) e definisce il sistema di cure alla persona. Sarebbe bene differenziare fra chi gestisce i servizi e chi fa la committenza. il compito della committenza innesca competizione fra i (professionisti) servizi sia nel pubblico che col privato ed ugualmente garantisce l’integrazione dei sistemi curanti (anche sviluppando l’integrazione pubblico – privato). La committenza dice cosa deve (può) essere ottenuto dai servizi che offrono le cure.
Considerazioni personali. È impensabile che la cura dei DA prescinda da questi principi e non applichi questi modelli. Troverei che si condannasse la cura dei DA all’ambito dell’impressionismo clinico escludendosi dall’egida dell’approccio scientifico.
Ricerca. E’ interessante rilevare cosa si conosce in un settore clinico molto affine, quello del trattamento di chi abusa di psicostimolanti. Grazie al fatto che la maggior parte dei trattamenti psicologici specifici questo target di popolazione appartenga al modello cognitivo – comportamentale, (5) si sono nel tempo raccolte prove di efficacia sperimentale di più alto spessore (ovvero di Tipo I) che hanno dimostrato che i trattamenti di stampo cognitivo – comportamentale sono dimostrati efficaci (6).
Malgrado la relativa preminenza, il pedigree teorico e l’esteso sforzo di ricerca che ha raffinato la terapia in precisi manuali esperti, l’analisi quantitativa indica che il vantaggio globale conferito alla terapia cognitivo- comportamentale è piuttosto marginale. Questo verdetto può apparire deludente se confrontato con alternative cliniche che appaiono altrettanto deboli. NICE infatti ha modificato le indicazioni non raccomandando più la terapia cognitivo- comportamentale per il trattamento di routine dei problemi connessi all’uso di droga, suggerendo invece che il suo ruolo principale consiste nell'affrontare altri tipi di disturbi emotivi. (7)
Risultati ottenuti. Un recente numero speciale del Journal of Clinical Psychology (8) riporta gli esiti di una serie di studi focalizzati nell’identificazione degli ingredienti che rendono efficace una psicoterapia applicata ai vari quadri clinici di pertinenza. Questi studi permettono di identificare gli elementi che rendono adatta, efficace, la terapia alle caratteristiche del paziente. Il match doverosamente cercato non è fra diagnosi e modello di intervento, ma fra caratteristiche del paziente e caratteristiche della terapia e del terapeuta.
Questi studi indicano le raccomandazioni evidence-based su come massimizzare gli esiti delle psicoterapie. Le conclusioni evidenziano che i pazienti rimangono più a lungo e vanno meglio se ottengono il tipo di terapia, il tipo di terapeuta e il tipo di stile terapeutico che preferiscono; che i servizi mirati ad uno specifico gruppo culturale sono di parecchie volte più efficaci di quelli rivolti alla popolazione generale; che i pazienti che entrano in psicoterapia con aspettative positive circa gli esiti tendono effettivamente ad avere risultati migliori, il che suggerisce che i terapeuti devono valutare regolarmente le aspettative dei pazienti ed adottare misure per accrescerle.
Discussione.La ricerca mentre toglie attenzione al cosiddetto 'brand' della terapia, la dirige verso fattori comuni che possono avere terapie differenti, come l’instaurare il setting all'interno del quale il paziente pensa di essere aiutato ad ottenere il meglio, la credibilità che sia il paziente che il terapeuta assegnano alla terapia realizzata, la abilità del terapeuta (per quel paziente) di dare significato ed ordine al disturbo del paziente e nel fare ciò strutturare una via di uscita da quel disordine ed in grado di generare ottimismo, la abilità del terapeuta di fornire una base per l'attaccamento del paziente al suo percorso riabilitativo ed infine l’abilità del terapeuta di generare un clima in grado di facilitare tutti questi processi. Forse il fattore più grande è il legame che il terapeuta sa creare con i pazienti ed i clienti.
Conclusioni.Se così stanno le cose, la decisione finale su quale fra le terapie debba essere quella offerta va presa sulla base di che cosa ha più senso e valore per quel paziente e quel terapeuta, quale è la formazione e l’addestramento del terapeuta.
Invece di aggredirsi fra terapeuti appartenenti a modelli terapeutici differenti o di proteggersi vicendevolmente all’insegna del siamo tutti colleghi, vetusta esibizione di autoreferenzialità, sarebbe bene fare conoscere al largo pubblico e dotare i Committenti di queste conoscenze affinché la selezione dei tipi di cura avvenga secondo l’attesa della massima efficacia possibile.
Bibliografia.
1. Nizzoli U (2004) Il sistema dei servizi per le dipendenze patologiche, Milano, Franco Angeli
2. http://www.hcs.nhs.uk
3. http://www.health.vic.gov.au/hsc/òghlpgo
4. Nizzoli U (2010), Modelli assistenziali, percorsi terapeutici e trattamenti integrati sulla cocaina, in Cocaina e servizi per le dipendenze patologiche, (a cura di M. Ferri, A. Saponaro, M. Sanza, C. Sorio), pp. 29 – 53, Franco Angeli/Sanità;
5. Curran V , Drummond C (2005), Psychological treatments of substance misuse and dependence,’ Foresight Brain Science, Addiction and Drugs Project
6. Carroll KM (1998) A Cognitive Behavioral Approach to Treating Cocaine Addiction. Washington, DC: National Institute on Drug Abuse. Publication Number 98-4308, USA
7. Molly Magill A, Lara Ray (2009) Cognitive-Behavioral Treatment With Adult Alcohol and Illicit Drug Users: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, Journal of Studies on Alcohol and Drugs 70, 516–527
8. Jounal of Clinical Psychology, Special Issue: Adapting Psychotherapy to the Individual Patient (2011) 67, Issue 2, 127–214, Issue edited by: John C. Norcross