FTF.2
Il Trattamento Residenziale Riabilitativo Intensivo nel setting internistico multidisciplinare dedicato
- già Sapienza Università di Roma.
- ICR Villa delle Querce, Nemi - Editor-in-Chief di Eating and Weight Disorders. Studies on Anorexia Bulimia Obesity
Cuzzolaro M
Premesse.I disturbi dell’alimentazione sono, in molti casi, patologie di lunga durata e difficile trattamento, con un rischio elevato di morte e disabilità. La review con metanalisi di Steinhausen (1) ha dimostrato che nella seconda metà del ventesimo secolo, le strategie di cura proposte non hanno sostanzialmente migliorato la prognosi a lungo termine dell’anoressia nervosa. La ricerca sui metodi di cura resta aperta e si confronta con un panorama denso di oscurità e di incertezze (2). L’obesità è considerata da alcuni – ed è una posizione che condivido – un disturbo da alimentazione non omeostatica (3), concetto che vuole comprendere tutte le disfunzioni nella regolazione del peso corporeo e nei comportamenti alimentari.
Obiettivi.La domanda generale alla quale offro un contributo in questo face-to-face è la seguente: nelle fasi in cui si rende necessario un ricovero riabilitativo per un disturbo dell’alimentazione, qual è il setting di cura più efficace? Nel mio intervento sono presentati e discussi argomenti a sostegno dell’utilità di un setting non psichiatrico, multidisciplinare, dedicato, traendoli dalla letteratura scientifica e dall’esperienza clinica. Un secondo interrogativo, conseguente al primo, è: possono essere seguiti, nello stesso centro, dallo stesso team multidisciplinare, con percorsi diversi, pazienti con diagnosi di obesità? E, infine, una terza domanda è: quando siamo di fronte a un paziente con un disturbo da alimentazione non omeostatica, a quali criteri possiamo ispirarci per valutare l’appropriatezza di questo tipo di trattamento?
Un esempio di ricovero riabilitativo per anoressia nervosa in un reparto di medicina interna. Utilizzo come punto di partenza e stimolo iniziale di pensiero un lavoro giapponese, molto recente, che riporta gli esiti del trattamento di 67 donne con diagnosi di anoressia nervosa, ricoverate in un reparto di medicina interna, seguite secondo il Japanese manual to standardize the treatment of Anorexia Nervosa (Japanese Ministry of Health and Welfare, 1991) e valutate all’ingresso, alla dimissione e al follow-up (6,3±1,8 anni dalla fine del ricovero) (4). Gli autori hanno seguito i sei criteri di Hsu (5) per la valutazione dell’esito dell’anoressia nervosa. Metodo e risultati dello studio offrono importanti spunti di riflessioneintorno alle domande: chi cura chi? dove? come?.
Il setting non psichiatrico multidisciplinare dedicato. Le linee-guida correnti più accreditate (American Psychiatric Association (6), National Institute for Clinical Excellence (7)) suggeriscono che il trattamento residenziale e semiresidenziale riabilitativo debba svolgersi, preferibilmente, in centri specializzati e seguire un modello multiprofessionale (team approach). Almeno per quanto riguardo il recupero del peso corporeo nell’anoressia nervosa, sembra sufficientemente dimostrata l’efficacia di unità residenziali non psichiatriche specializzate nella cura dei disturbi dell’alimentazione, con misure di controllo comportamentale (p.e. chiusura dei bagni) (8,9). Secondo una ricerca di questi ultimi anni, in alcuni Paesi, l’introduzione di almeno un centro specializzato dedicatoalla cura dei disturbi dell’alimentazione che comprenda un reparto di ricovero sembra aumentare il tasso di sopravvivenza per queste patologie (1). Gli studi sperimentali sul trattamento nello stesso centro, con la stessa équipe, di pazienti con disturbi dell’alimentazione e di pazienti con obesità sono ancora praticamente inesistenti: esistono diversi pro e contro teorici ma alcuni dati d’esperienza clinica sembrano confortanti.
Discussione. Nel nostro Paese, le gravi emergenze mediche in pazienti con disturbi dell’alimentazione e/o obesità vengono di solito affrontate in reparti ospedalieri, con degenze, in media, di poche settimane. I trattamenti obbligatori per disturbi mentali possono essere effettuati, secondo le leggi vigenti, solo nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, anche qui con ricoveri, in media, di poche settimane11. Molto più incerta è la normativa che riguarda i trattamenti riabilitativi intensivi, residenziali e semiresidenziali, la loro durata e le caratteristiche del setting di cura. Per le limitazioni crescenti dei bilanci sanitari, i criteri di appropriatezza dei ricoveri riabilitativi in pazienti con disturbi dell’alimentazione e/o obesità rappresentano un problema di grande rilievo, inquietante sul piano del welfare e di grande incertezza teorica sul piano delle evidenze scientifiche12.
Conclusioni.Per quanto riguarda il setting di cura ideale per il trattamento riabilitativo intensivo dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità, mancano ancora adeguati trials randomizzati controllati. Malgrado la forza di numerosi dati a favore, restano vive alcune perplessità rispetto al ricovero, nello stesso centro specializzato, di pazienti tutti con le stesse diagnosi e con sintomi legati all’alimentazione e all’attività fisica. Infine, interventi impegnativi e costosi impongono di rendere espliciti e di verificare i criteri clinici di appropriatezza della loro indicazione terapeutica.
Bibliografia.
1. Steinhausen HC (2002) “The outcome of anorexia nervosa in the 20th century” Am. J. Psychiatry, 159, 1284-1293.
2. Dancyger I, Fornari V (2009) “Evidence based treatments for eating disorders: children, adolescents and adults” New York, Nova Science Publishers
3. Berthoud HR (2004) “Neural control of appetite: cross-talk between homeostatic and non-homeostatic systems” Appetite. 2004;43(3):315-7.
4. Amemiya N, Takii M, Hata T et al. (2011) “The outcome of Japanese anorexia nervosa patients treated with an inpatient therapy in an internal medicine unit” Eat Weight Dis, in press
5. Hsu LK (1988) “The outcome of anorexia nervosa: a reappraisal” Psychological medicine. 18(4):807-12.
6. American Psychiatric Association (2006) “Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders” (Third Edition). American Journal of Psychiatry. 163 (July Supplement):1-54.
7. National Institute for Clinical Excellence (2004 January) “Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline 9” http://wwwniceorguk/CG009NICEguideline.
8. Bulik Cm, ND Berkman, KA Brownley, et al (2007) “Anorexia Nervosa Treatment : A Systematic Review of Randomized Controlled Trials” Int. J. Eat. Disord., 40, 310-320
9. Nancy DB, Kathleen NH, Cynthia MB (2009) “Outcome of eating disorders: a systematic review of the literature” Int J Eat Disord, 40:293-309.
10. Lindblad F, Lindberg L, Hjern A (2006) “Improved survival in adolescent patients with anorexia nervosa: a comparison of two Swedish national cohorts of female inpatients” Am. J. Psychiatry, 163, 1433-1435,.
11. Cuzzolaro M, Castra R, Spissu M (2002) Il trattamento sanitario obbligatorio nei disturbi del comportamento alimentare: legislazioni ed esperienze a confronto. In: Gentile M, editor. Aggiornamenti in nutrizione clinica 10. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore; p. 169-79
12. Donini LM, Cuzzolaro M, Spera G, Badiali M, Basso N, Bollea MR, et al. [Obesity and Eating Disorders. Indications for the different levels of care. An Italian Expert Consensus Document]. Eat Weight Disord. 2010;15(1-2 Suppl):1-31.
Il Trattamento Residenziale Riabilitativo Intensivo nel setting internistico multidisciplinare dedicato
- già Sapienza Università di Roma.
- ICR Villa delle Querce, Nemi - Editor-in-Chief di Eating and Weight Disorders. Studies on Anorexia Bulimia Obesity
Cuzzolaro M
Premesse.I disturbi dell’alimentazione sono, in molti casi, patologie di lunga durata e difficile trattamento, con un rischio elevato di morte e disabilità. La review con metanalisi di Steinhausen (1) ha dimostrato che nella seconda metà del ventesimo secolo, le strategie di cura proposte non hanno sostanzialmente migliorato la prognosi a lungo termine dell’anoressia nervosa. La ricerca sui metodi di cura resta aperta e si confronta con un panorama denso di oscurità e di incertezze (2). L’obesità è considerata da alcuni – ed è una posizione che condivido – un disturbo da alimentazione non omeostatica (3), concetto che vuole comprendere tutte le disfunzioni nella regolazione del peso corporeo e nei comportamenti alimentari.
Obiettivi.La domanda generale alla quale offro un contributo in questo face-to-face è la seguente: nelle fasi in cui si rende necessario un ricovero riabilitativo per un disturbo dell’alimentazione, qual è il setting di cura più efficace? Nel mio intervento sono presentati e discussi argomenti a sostegno dell’utilità di un setting non psichiatrico, multidisciplinare, dedicato, traendoli dalla letteratura scientifica e dall’esperienza clinica. Un secondo interrogativo, conseguente al primo, è: possono essere seguiti, nello stesso centro, dallo stesso team multidisciplinare, con percorsi diversi, pazienti con diagnosi di obesità? E, infine, una terza domanda è: quando siamo di fronte a un paziente con un disturbo da alimentazione non omeostatica, a quali criteri possiamo ispirarci per valutare l’appropriatezza di questo tipo di trattamento?
Un esempio di ricovero riabilitativo per anoressia nervosa in un reparto di medicina interna. Utilizzo come punto di partenza e stimolo iniziale di pensiero un lavoro giapponese, molto recente, che riporta gli esiti del trattamento di 67 donne con diagnosi di anoressia nervosa, ricoverate in un reparto di medicina interna, seguite secondo il Japanese manual to standardize the treatment of Anorexia Nervosa (Japanese Ministry of Health and Welfare, 1991) e valutate all’ingresso, alla dimissione e al follow-up (6,3±1,8 anni dalla fine del ricovero) (4). Gli autori hanno seguito i sei criteri di Hsu (5) per la valutazione dell’esito dell’anoressia nervosa. Metodo e risultati dello studio offrono importanti spunti di riflessioneintorno alle domande: chi cura chi? dove? come?.
Il setting non psichiatrico multidisciplinare dedicato. Le linee-guida correnti più accreditate (American Psychiatric Association (6), National Institute for Clinical Excellence (7)) suggeriscono che il trattamento residenziale e semiresidenziale riabilitativo debba svolgersi, preferibilmente, in centri specializzati e seguire un modello multiprofessionale (team approach). Almeno per quanto riguardo il recupero del peso corporeo nell’anoressia nervosa, sembra sufficientemente dimostrata l’efficacia di unità residenziali non psichiatriche specializzate nella cura dei disturbi dell’alimentazione, con misure di controllo comportamentale (p.e. chiusura dei bagni) (8,9). Secondo una ricerca di questi ultimi anni, in alcuni Paesi, l’introduzione di almeno un centro specializzato dedicatoalla cura dei disturbi dell’alimentazione che comprenda un reparto di ricovero sembra aumentare il tasso di sopravvivenza per queste patologie (1). Gli studi sperimentali sul trattamento nello stesso centro, con la stessa équipe, di pazienti con disturbi dell’alimentazione e di pazienti con obesità sono ancora praticamente inesistenti: esistono diversi pro e contro teorici ma alcuni dati d’esperienza clinica sembrano confortanti.
Discussione. Nel nostro Paese, le gravi emergenze mediche in pazienti con disturbi dell’alimentazione e/o obesità vengono di solito affrontate in reparti ospedalieri, con degenze, in media, di poche settimane. I trattamenti obbligatori per disturbi mentali possono essere effettuati, secondo le leggi vigenti, solo nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, anche qui con ricoveri, in media, di poche settimane11. Molto più incerta è la normativa che riguarda i trattamenti riabilitativi intensivi, residenziali e semiresidenziali, la loro durata e le caratteristiche del setting di cura. Per le limitazioni crescenti dei bilanci sanitari, i criteri di appropriatezza dei ricoveri riabilitativi in pazienti con disturbi dell’alimentazione e/o obesità rappresentano un problema di grande rilievo, inquietante sul piano del welfare e di grande incertezza teorica sul piano delle evidenze scientifiche12.
Conclusioni.Per quanto riguarda il setting di cura ideale per il trattamento riabilitativo intensivo dei disturbi dell’alimentazione e dell’obesità, mancano ancora adeguati trials randomizzati controllati. Malgrado la forza di numerosi dati a favore, restano vive alcune perplessità rispetto al ricovero, nello stesso centro specializzato, di pazienti tutti con le stesse diagnosi e con sintomi legati all’alimentazione e all’attività fisica. Infine, interventi impegnativi e costosi impongono di rendere espliciti e di verificare i criteri clinici di appropriatezza della loro indicazione terapeutica.
Bibliografia.
1. Steinhausen HC (2002) “The outcome of anorexia nervosa in the 20th century” Am. J. Psychiatry, 159, 1284-1293.
2. Dancyger I, Fornari V (2009) “Evidence based treatments for eating disorders: children, adolescents and adults” New York, Nova Science Publishers
3. Berthoud HR (2004) “Neural control of appetite: cross-talk between homeostatic and non-homeostatic systems” Appetite. 2004;43(3):315-7.
4. Amemiya N, Takii M, Hata T et al. (2011) “The outcome of Japanese anorexia nervosa patients treated with an inpatient therapy in an internal medicine unit” Eat Weight Dis, in press
5. Hsu LK (1988) “The outcome of anorexia nervosa: a reappraisal” Psychological medicine. 18(4):807-12.
6. American Psychiatric Association (2006) “Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders” (Third Edition). American Journal of Psychiatry. 163 (July Supplement):1-54.
7. National Institute for Clinical Excellence (2004 January) “Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Clinical Guideline 9” http://wwwniceorguk/CG009NICEguideline.
8. Bulik Cm, ND Berkman, KA Brownley, et al (2007) “Anorexia Nervosa Treatment : A Systematic Review of Randomized Controlled Trials” Int. J. Eat. Disord., 40, 310-320
9. Nancy DB, Kathleen NH, Cynthia MB (2009) “Outcome of eating disorders: a systematic review of the literature” Int J Eat Disord, 40:293-309.
10. Lindblad F, Lindberg L, Hjern A (2006) “Improved survival in adolescent patients with anorexia nervosa: a comparison of two Swedish national cohorts of female inpatients” Am. J. Psychiatry, 163, 1433-1435,.
11. Cuzzolaro M, Castra R, Spissu M (2002) Il trattamento sanitario obbligatorio nei disturbi del comportamento alimentare: legislazioni ed esperienze a confronto. In: Gentile M, editor. Aggiornamenti in nutrizione clinica 10. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore; p. 169-79
12. Donini LM, Cuzzolaro M, Spera G, Badiali M, Basso N, Bollea MR, et al. [Obesity and Eating Disorders. Indications for the different levels of care. An Italian Expert Consensus Document]. Eat Weight Disord. 2010;15(1-2 Suppl):1-31.