MR08
L’Amenorrea nell’Anoressia Nervosa: Un sintomo, una conseguenza o una scelta
Università di Roma Tor Vergata, Dipartimento di Medicina Interna
Jacoangeli F
Premessa. L’amenorrea è un sintomo frequente nel quadro clinico di molti disturbi del comportamento alimentare (DCA).In particolare è costante nell’anoressia nervosa tanto da rientrare nel novero delle condizioni necessarie secondo il DSM IV per formulare la diagnosi di anoressia in età post menarca (1). Attualmente il DSM V nella revisione dei criteri diagnostici sembra escludere tale caratteristica dalle condizioni necessarie per la diagnosi considerandola un effetto della malnutrizione alla stregua di altre complicanze.
L’amenorrea tuttavia sfugge a un inquadramento semplice: è talvolta presente all’inizio di un quadro clinico prima che si sia determinata una magrezza significativa, è spesso ancora li dopo un adeguato recupero di peso durante un percorso di guarigione. I motivi che la ricerca di questi anni ha messo in evidenza per la persistenza dell’amenorrea sono molteplici(3,4,5,6): dalla distribuzione androide dell’adipe in corso di ripresa del peso ad una anomala secrezione circadiana della leptina, a una soppressione della sua secrezione unica nel suo genere, infine ad una attivazione dell’asse ipofisi surrene legato allo stress.
L’amenorrea e quindi la condizione di ipo estrogenismo che ne consegue non è solo un problema a se stante ma è causa a sua volta di ulteriori problematiche legate alla insorgenza di osteoporosi in età precoce, al mancato raggiungimento del picco di massa ossea nelle pazienti che sviluppano una malnutrizione in adolescenza e a un deficit staturale (6) quando la malnutrizione ed il danno osseo intervengono ancora più precocemente (11-12).
Contestualmente l’amenorrea, cosi come è presente nei quadri restrittivi puri, può essere presente anche in forme in cui il discontrollo degli impulsi si manifesta con comportamenti quali il “binge eating” determinando sul piano somatico una tendenza ad una obesità accompagnata da resistenza insulinica, iperinsulinemia e iperleptinemia. In tale situazione infatti l’amenorrea sul piano fisiopatologico è legata ad uno stimolo alla produzione di androgeni da parte della cellule ilari dell’ovaio e a una soppressione della sintesi di estrogeni ovarici.
Tutte queste spiegazioni non sembrano tuttavia sufficientemente esaurienti e la ricerca dovrebbe orientarsi a leggere il sintomo in un quadro non solo somatico ma in un contesto in cui il sintomo possa essere letto in funzione di aspetti relazionali, cognitivi ed inconsci.
Struttura. Nel corso di questo minisimposio credo che dovremmo tentare una sintesi del lavoro di una equipe integrata che comprenda terapeuti di tipo analitico, di tipo sistemico relazionale, ginecologi nel ruolo non solo del medico specialista ma anche nel ruolo di chi ha un ascolto unico nel suo genere del sintomo amenorrea da parte delle pazienti, ed infine del endocrinologo/internista che ha imparato ad ascoltare una sofferenza vissuta attraverso il corpo ma in un certo senso anche raccontata attraverso il corpo. Ricordando anche che anche il paziente in un certo senso è parte dell'equipe perché senza la sua presenza attiva nulla è possibile in questo campo.
Aspetti metodologici. Integrazione è lavorare sinergicamente da punti di vista diversi condividendo una cultura di fondo. In questo campo è molto difficile date le infinite ramificazioni del pensiero medico. Tuttavia il sintomo anoressia può essere un'occasione irripetibile per saggiare sul campo il significato della parola integrazione. Mentre l'internista cerca attraverso la rialimentazione di curare il corpo fisico riattivando un sistema riproduttivo regredito, l'analista sa che “questo non può che avvenire attraverso la cura del corpo psichico. Restituendo cioè alla mente la capacità di pensare e metaforizzare il sintomo anoressico”. Durante il lento lavoro necessario affinchè questo avvenga l'esistenza nell'equipe di persone che oltre a valutare gli aspetti medici del problema abbiano la sensibilità di un ascolto complesso e che nel nostro caso è sfociato in una interpretazione letteraria dell'esperienza clinica aiuta la nascita di un linguaggio comune con il paziente che lo rende definitivamente parte del lavoro di equipe. La gestione degli aspetti relazionali impegna, al di la del paziente stesso, la struttura familiare con la quale il soggetto vive spesso in simbiosi, testimoniando con un corpo infantile e senza ciclo l'incapacità di un reale svincolo.
Bibliografia.
1. American Psychiatric Association (1994) “Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV)” 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.
2. Berkman ND, Lohr KN, Bulik CM (2007) “Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature” Int J Eating Disord 40, 293–309
3. Bachrach LK (2007) “Consensus and controversy regarding osteoporosis in the pediatric population” Endocr Pract 13, 513–520.
4. Seibel MJ (2007) “Bone turnover in nutrition-related disorders” Wien Med Wochenschr. 157, 582–588.
5. Lawson EA, Miller KK, Bredella MA, Phan C, Misra M, Meenaghan E, Rosenblum L, Donoho D, Gupta R, Klibanski A (2010) “Hormone predictors of abnormal bone microarchitecture in women with anorexia nervosa” Bone 46, 458–463.
6. Vicente-Rodriguez G (2006) “How does exercise affect bone development during growth?” Sports Med 36, 561–569.
7. Giustina A, Mazziotti G, Canalis E (2008) “Growth hormone, insulin-like growth factors, and the skeleton” Endocr Rev 29, 535–559.
8. Weinbrenner T, Zittermann A, Gouni-Berthold I, Stehle P, Berthold HK (2003) “Body mass index and disease duration are predictors of disturbed bone turnover in anorexia nervosa. A case-control study” Eur J Clin Nutr 57, 1262–1267.
9. Misra M, Klibanski A (2006) “Anorexia nervosa and osteoporosis” Rev Endocr Metab Disord 7, 91–99.
10. Lenora J, Norrgren K, Thorsson O, Wollmer P, Obrant KJ, Ivaska KK (2009) “Bone turnover markers are correlated with total skeletal uptake of 99mTc-methylene diphosphonate (99mTc-MDP)” BMC Med Phys 9, 3.
11. Winston AP, Alwazeer AE, Bankart MJ (2008) “Screening for osteoporosis in anorexia nervosa: prevalence and predictors of reduced bone mineral density” Int J Eat Disord 41, 284–287.
12. Castro J, Lazaro L, Pons F, Halperin I, Toro J (2000) “Predictors of bone mineral density reduction in adolescents with anorexia nervosa” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39, 1365–1370.
L’Amenorrea nell’Anoressia Nervosa: Un sintomo, una conseguenza o una scelta
Università di Roma Tor Vergata, Dipartimento di Medicina Interna
Jacoangeli F
Premessa. L’amenorrea è un sintomo frequente nel quadro clinico di molti disturbi del comportamento alimentare (DCA).In particolare è costante nell’anoressia nervosa tanto da rientrare nel novero delle condizioni necessarie secondo il DSM IV per formulare la diagnosi di anoressia in età post menarca (1). Attualmente il DSM V nella revisione dei criteri diagnostici sembra escludere tale caratteristica dalle condizioni necessarie per la diagnosi considerandola un effetto della malnutrizione alla stregua di altre complicanze.
L’amenorrea tuttavia sfugge a un inquadramento semplice: è talvolta presente all’inizio di un quadro clinico prima che si sia determinata una magrezza significativa, è spesso ancora li dopo un adeguato recupero di peso durante un percorso di guarigione. I motivi che la ricerca di questi anni ha messo in evidenza per la persistenza dell’amenorrea sono molteplici(3,4,5,6): dalla distribuzione androide dell’adipe in corso di ripresa del peso ad una anomala secrezione circadiana della leptina, a una soppressione della sua secrezione unica nel suo genere, infine ad una attivazione dell’asse ipofisi surrene legato allo stress.
L’amenorrea e quindi la condizione di ipo estrogenismo che ne consegue non è solo un problema a se stante ma è causa a sua volta di ulteriori problematiche legate alla insorgenza di osteoporosi in età precoce, al mancato raggiungimento del picco di massa ossea nelle pazienti che sviluppano una malnutrizione in adolescenza e a un deficit staturale (6) quando la malnutrizione ed il danno osseo intervengono ancora più precocemente (11-12).
Contestualmente l’amenorrea, cosi come è presente nei quadri restrittivi puri, può essere presente anche in forme in cui il discontrollo degli impulsi si manifesta con comportamenti quali il “binge eating” determinando sul piano somatico una tendenza ad una obesità accompagnata da resistenza insulinica, iperinsulinemia e iperleptinemia. In tale situazione infatti l’amenorrea sul piano fisiopatologico è legata ad uno stimolo alla produzione di androgeni da parte della cellule ilari dell’ovaio e a una soppressione della sintesi di estrogeni ovarici.
Tutte queste spiegazioni non sembrano tuttavia sufficientemente esaurienti e la ricerca dovrebbe orientarsi a leggere il sintomo in un quadro non solo somatico ma in un contesto in cui il sintomo possa essere letto in funzione di aspetti relazionali, cognitivi ed inconsci.
Struttura. Nel corso di questo minisimposio credo che dovremmo tentare una sintesi del lavoro di una equipe integrata che comprenda terapeuti di tipo analitico, di tipo sistemico relazionale, ginecologi nel ruolo non solo del medico specialista ma anche nel ruolo di chi ha un ascolto unico nel suo genere del sintomo amenorrea da parte delle pazienti, ed infine del endocrinologo/internista che ha imparato ad ascoltare una sofferenza vissuta attraverso il corpo ma in un certo senso anche raccontata attraverso il corpo. Ricordando anche che anche il paziente in un certo senso è parte dell'equipe perché senza la sua presenza attiva nulla è possibile in questo campo.
Aspetti metodologici. Integrazione è lavorare sinergicamente da punti di vista diversi condividendo una cultura di fondo. In questo campo è molto difficile date le infinite ramificazioni del pensiero medico. Tuttavia il sintomo anoressia può essere un'occasione irripetibile per saggiare sul campo il significato della parola integrazione. Mentre l'internista cerca attraverso la rialimentazione di curare il corpo fisico riattivando un sistema riproduttivo regredito, l'analista sa che “questo non può che avvenire attraverso la cura del corpo psichico. Restituendo cioè alla mente la capacità di pensare e metaforizzare il sintomo anoressico”. Durante il lento lavoro necessario affinchè questo avvenga l'esistenza nell'equipe di persone che oltre a valutare gli aspetti medici del problema abbiano la sensibilità di un ascolto complesso e che nel nostro caso è sfociato in una interpretazione letteraria dell'esperienza clinica aiuta la nascita di un linguaggio comune con il paziente che lo rende definitivamente parte del lavoro di equipe. La gestione degli aspetti relazionali impegna, al di la del paziente stesso, la struttura familiare con la quale il soggetto vive spesso in simbiosi, testimoniando con un corpo infantile e senza ciclo l'incapacità di un reale svincolo.
Bibliografia.
1. American Psychiatric Association (1994) “Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV)” 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association.
2. Berkman ND, Lohr KN, Bulik CM (2007) “Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature” Int J Eating Disord 40, 293–309
3. Bachrach LK (2007) “Consensus and controversy regarding osteoporosis in the pediatric population” Endocr Pract 13, 513–520.
4. Seibel MJ (2007) “Bone turnover in nutrition-related disorders” Wien Med Wochenschr. 157, 582–588.
5. Lawson EA, Miller KK, Bredella MA, Phan C, Misra M, Meenaghan E, Rosenblum L, Donoho D, Gupta R, Klibanski A (2010) “Hormone predictors of abnormal bone microarchitecture in women with anorexia nervosa” Bone 46, 458–463.
6. Vicente-Rodriguez G (2006) “How does exercise affect bone development during growth?” Sports Med 36, 561–569.
7. Giustina A, Mazziotti G, Canalis E (2008) “Growth hormone, insulin-like growth factors, and the skeleton” Endocr Rev 29, 535–559.
8. Weinbrenner T, Zittermann A, Gouni-Berthold I, Stehle P, Berthold HK (2003) “Body mass index and disease duration are predictors of disturbed bone turnover in anorexia nervosa. A case-control study” Eur J Clin Nutr 57, 1262–1267.
9. Misra M, Klibanski A (2006) “Anorexia nervosa and osteoporosis” Rev Endocr Metab Disord 7, 91–99.
10. Lenora J, Norrgren K, Thorsson O, Wollmer P, Obrant KJ, Ivaska KK (2009) “Bone turnover markers are correlated with total skeletal uptake of 99mTc-methylene diphosphonate (99mTc-MDP)” BMC Med Phys 9, 3.
11. Winston AP, Alwazeer AE, Bankart MJ (2008) “Screening for osteoporosis in anorexia nervosa: prevalence and predictors of reduced bone mineral density” Int J Eat Disord 41, 284–287.
12. Castro J, Lazaro L, Pons F, Halperin I, Toro J (2000) “Predictors of bone mineral density reduction in adolescents with anorexia nervosa” J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 39, 1365–1370.