MCP.10
Complicanze internistiche di Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa
Centro Arianna per il trattamento dei Disturbi Alimentari, ASL 5 PISA
Gravina G
Premesse.Le complicanze mediche dei DA conseguono alla malnutrizione (variazioni quantitative e qualitative dell’intake alimentare) e alle possibili conseguenze dell’uso/abuso di metodi compenso (vomito, lassativi, diuretici, attività fisica)(1). La diagnosi dei DA è eminentemente clinica, è necessario comunque escludere sempre con ragionevole certezza altre possibili cause di un calo ponderale e dei sintomi correlati (es. neoplasie, malattie infettive, immunitarie, infiammatorie o metaboliche).
Conoscenze.I danni biologici dei DA possono investire, in misura diversa, tutti gli organi ed apparati; si stabiliscono in genere gradualmente e con maggiore rischio quanto più rapida è la perdita di peso o l’intensità delle pratiche purging. Oltre a quelle endocrine (ipotalamo-ipofisarie e gonadiche), occorre tener presenti le complicanze cardiocircolatorie (riduzione di FC e PA per minore volume plasmatico, ipotensione ortostatica anche per ipertono vagale, disturbi della conduzione e aritmie), idroelettrolitiche (specie a carico di K e P), renali (insufficienza renale e nefrite interstiziale), ematologiche ed immunologiche (con maggiore suscettibilità ad infezioni), muscolari (miopatia e rabdomiolisi), osteoarticolari, gastroenteriche (esofagite, gastrite), epato-pancreatiche, neurologiche (centrali e periferiche, sensitive e/o motorie). La maggior parte delle complicanze dei DA è reversibile con il miglioramento dello stato nutrizionale e/o la remissione dei comportamenti purging; peraltro alcune complicanze possono essere a rischio per la vita (es. alterazioni idroelettrolitiche e del ritmo cardiaco, ipofosfatemia nel refeeding) e tali rischi sono maggiori par bambini ed adolescenti (che hanno minori riserve nutrizionali rispetto all’adulto); alcune complicanze, infine, hanno ripercussioni tardive sulla salute (osteoporosi, alterazioni della fertilità, alterazioni neuro encefaliche) tanto maggiori quanto maggiore è la durata della malattia.
Tra gli aspetti specifici a cui porre particolare attenzione (2) sono da segnalare:
1) la gravidanza in corso di DA in cui assume rilievo mandatorio migliorare lo stato nutrizionale (se i sintomi non si riducono spontaneamente, come spesso accade);
2) l’insorgenza in età precoce o prepubere in cui alcuni processi fisiologici (start puberale, accrescimento staturale, sviluppo del SNC e massa ossea) possono subire danni gravi, anche irreversibili se il recupero non avviene entro i 18 anni;
3) la rialimentazione in cui, tra l’altro, va attentamente monitorato ed integrato il fosforo, la cui carenza da consumo può essere fatale; 4) le condizioni cliniche indicative per ricovero medico urgente (1,3).
Per la valutazione delle complicanze, oltre agli esami ematochimici di routine, è utile il dosaggio del TSH con FT3 e FT4: la presenza di una sindrome da “bassa T3” (che non deve essere trattata) può confermare uno stato di deficit nutrizionale, pur in presenza di normalità degli altri esami di laboratorio (peraltro spesso apparente per l’aumentata concentrazione dei soluti plasmatici legata allo stato di disidratazione). Tra gli esami strumentali: l’ECG (aritmie ed effetti delle alterazioni idro-elettrolitiche), l’Ecodoppler cardiaco (valvulopatie e versamento pericardico), l’Esofagogastroduodenoscopia (per gastralgie marcate con episodi ripetuti di vomito); la Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) per valutare lo stato della densità ossea nei casi con amenorrea protratta; la Bioimpedenzometria (indicativa dello stato di idratazione e utile a discutere con i pazienti del loro stato nutrizionale) (1,3).
E’ importante discutere con i pazienti il senso delle indagini e i loro risultati. I DA chiedono al medico di cogliere nuove dimensioni nel pensare il corpo e la malattia, chiedono di sperimentare e usare, per la comunicazione e la cura, parole, modalità e codici della relazione non consueti. Aumentare ed integrare le informazioni che i pazienti possiedono sul funzionamento dell’organismo è necessario per accrescere la loro consapevolezza di malattia; il medico esperto nei DA, attraverso competenze specifiche in campo psicoeducativo e con un’adeguato stile di comunicazione, spiegando il significato e i risultati delle valutazioni cliniche, concorre al prezioso lavoro di motivazione che costituisce una delle basi del trattamento dei DA. (4).
Bibliografia.
1. American Psychiatric Association (2006) “Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders” Third Ed. Am. J. Psychiatry 163, 1-53.
2. Fairburn CG, Harrison PJ (2003) “Eating Disorders” Lancet, 361 407-416.
3. Treasure J et al (2010) “Eating Disorders” Lancet 375, 583-593.
4. Donini LM et al (2010) “Obesity and Eating Disorders. Indication for the different levels of care. An Italian Expert Consensus Document” Eating Weigth Disord 15, 20-31.
Complicanze internistiche di Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa
Centro Arianna per il trattamento dei Disturbi Alimentari, ASL 5 PISA
Gravina G
Premesse.Le complicanze mediche dei DA conseguono alla malnutrizione (variazioni quantitative e qualitative dell’intake alimentare) e alle possibili conseguenze dell’uso/abuso di metodi compenso (vomito, lassativi, diuretici, attività fisica)(1). La diagnosi dei DA è eminentemente clinica, è necessario comunque escludere sempre con ragionevole certezza altre possibili cause di un calo ponderale e dei sintomi correlati (es. neoplasie, malattie infettive, immunitarie, infiammatorie o metaboliche).
Conoscenze.I danni biologici dei DA possono investire, in misura diversa, tutti gli organi ed apparati; si stabiliscono in genere gradualmente e con maggiore rischio quanto più rapida è la perdita di peso o l’intensità delle pratiche purging. Oltre a quelle endocrine (ipotalamo-ipofisarie e gonadiche), occorre tener presenti le complicanze cardiocircolatorie (riduzione di FC e PA per minore volume plasmatico, ipotensione ortostatica anche per ipertono vagale, disturbi della conduzione e aritmie), idroelettrolitiche (specie a carico di K e P), renali (insufficienza renale e nefrite interstiziale), ematologiche ed immunologiche (con maggiore suscettibilità ad infezioni), muscolari (miopatia e rabdomiolisi), osteoarticolari, gastroenteriche (esofagite, gastrite), epato-pancreatiche, neurologiche (centrali e periferiche, sensitive e/o motorie). La maggior parte delle complicanze dei DA è reversibile con il miglioramento dello stato nutrizionale e/o la remissione dei comportamenti purging; peraltro alcune complicanze possono essere a rischio per la vita (es. alterazioni idroelettrolitiche e del ritmo cardiaco, ipofosfatemia nel refeeding) e tali rischi sono maggiori par bambini ed adolescenti (che hanno minori riserve nutrizionali rispetto all’adulto); alcune complicanze, infine, hanno ripercussioni tardive sulla salute (osteoporosi, alterazioni della fertilità, alterazioni neuro encefaliche) tanto maggiori quanto maggiore è la durata della malattia.
Tra gli aspetti specifici a cui porre particolare attenzione (2) sono da segnalare:
1) la gravidanza in corso di DA in cui assume rilievo mandatorio migliorare lo stato nutrizionale (se i sintomi non si riducono spontaneamente, come spesso accade);
2) l’insorgenza in età precoce o prepubere in cui alcuni processi fisiologici (start puberale, accrescimento staturale, sviluppo del SNC e massa ossea) possono subire danni gravi, anche irreversibili se il recupero non avviene entro i 18 anni;
3) la rialimentazione in cui, tra l’altro, va attentamente monitorato ed integrato il fosforo, la cui carenza da consumo può essere fatale; 4) le condizioni cliniche indicative per ricovero medico urgente (1,3).
Per la valutazione delle complicanze, oltre agli esami ematochimici di routine, è utile il dosaggio del TSH con FT3 e FT4: la presenza di una sindrome da “bassa T3” (che non deve essere trattata) può confermare uno stato di deficit nutrizionale, pur in presenza di normalità degli altri esami di laboratorio (peraltro spesso apparente per l’aumentata concentrazione dei soluti plasmatici legata allo stato di disidratazione). Tra gli esami strumentali: l’ECG (aritmie ed effetti delle alterazioni idro-elettrolitiche), l’Ecodoppler cardiaco (valvulopatie e versamento pericardico), l’Esofagogastroduodenoscopia (per gastralgie marcate con episodi ripetuti di vomito); la Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) per valutare lo stato della densità ossea nei casi con amenorrea protratta; la Bioimpedenzometria (indicativa dello stato di idratazione e utile a discutere con i pazienti del loro stato nutrizionale) (1,3).
E’ importante discutere con i pazienti il senso delle indagini e i loro risultati. I DA chiedono al medico di cogliere nuove dimensioni nel pensare il corpo e la malattia, chiedono di sperimentare e usare, per la comunicazione e la cura, parole, modalità e codici della relazione non consueti. Aumentare ed integrare le informazioni che i pazienti possiedono sul funzionamento dell’organismo è necessario per accrescere la loro consapevolezza di malattia; il medico esperto nei DA, attraverso competenze specifiche in campo psicoeducativo e con un’adeguato stile di comunicazione, spiegando il significato e i risultati delle valutazioni cliniche, concorre al prezioso lavoro di motivazione che costituisce una delle basi del trattamento dei DA. (4).
Bibliografia.
1. American Psychiatric Association (2006) “Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders” Third Ed. Am. J. Psychiatry 163, 1-53.
2. Fairburn CG, Harrison PJ (2003) “Eating Disorders” Lancet, 361 407-416.
3. Treasure J et al (2010) “Eating Disorders” Lancet 375, 583-593.
4. Donini LM et al (2010) “Obesity and Eating Disorders. Indication for the different levels of care. An Italian Expert Consensus Document” Eating Weigth Disord 15, 20-31.