ML.1.
L’Internista salvavita. Le gravi complicanze dell’Anoressia Nervosa
Jacoangeli A
Premesse. L’Anoressia (AN) è giustamente considerata da tutti gli operatori del settore una malattia psichiatrica che si declina secondo modalità diagnostiche ed evolutive ormai molto note e studiate. Ciò che non finisce mai di sorprendere è l’infinita varietà di alterazioni somatiche che, in virtù della malnutrizione, si manifestano nel corso di questa patologia (2).
Quesiti.Il primo punto che l’internista deve chiarire di fronte ad una emergenza clinica in una AN è: quale è il grado di malnutrizione raggiunto? e, si tratta di un quadro reversibile? Il quesito successivo è come posso fare per rialimentare questo paziente senza correre il rischio di danneggiarlo con la rialimentazione stessa?
Non solo malnutrizione. Purtroppo però le emergenze in corso di AN non si limitano alla malnutrizione “in se” sia pure in tutte le sue articolazioni. Molti dei problemi anche acuti, patiti da queste pazienti, sono a carico di organi ed apparati vitali per il mantenimento dell’omeostasi. Dalle conseguenze cardiache a quelle idroelettrolitiche, da quelle coagulative a quelle infettivologiche, da quelle digestive alle fratture patologiche, in queste patologie ogni singolo organo ed apparato è coinvolto e può costituire il punto di rottura di un equilibrio già molto precario (2). Credo che i punti da mettere in evidenza in questa sede siano tutti quelli attinenti alle conseguenze della malnutrizione che più delle altre mettono il paziente a rischio di morte.
La malnutrizione estrema.La prima di queste è la malnutrizione nei suoi gradi estremi che non sempre può essere reversibile come si evince dagli studi sulla apoptosi cellulare in carenza di energia (1). Bisogna quindi essere sensibili al fatto che i gradi estremi di malnutrizione sono un terreno molto pericoloso nel quale il confine fra reversibilità è piuttosto difficile da determinare ma che tuttavia ci sono indici che consentono di prevedere anche se in modo approssimativo l’avvicinarsi di questo limite come la riduzione grave e progressiva del metabolismo basale, la comparsa di indici di citolisi, il progressivo aumento di edemi discrasici. Il secondo elemento da tenere in considerazione anche in relazione al tema della irreversibilità è che quanto più ci siamo avvicinati al punto di irreversibilità, tanto più sarà pericolosa e delicata da gestire la rialimentazione in ragione di un metabolismo energetico precario in cui l’esaurimento delle scorte di fosforo disponibile alla sintesi di ATP finisce per rendere la somministrazione di nutrienti controproducente e rischiosa.
Le complicanze d’organo.Oltre a questi due punti fondamentali dovremmo affrontare il tema delle complicanze d’organo nell’anoressia che determinano un rischio di morte. E noto che la malnutrizione associata alle conseguenze dei meccanismi compensatori (vomito autoindotto etc…) inducono una serie di alterazioni anatomiche e funzionali del muscolo cardiaco che rendono più probabile il rischio di aritmie(3). Il punto tuttavia è: esistono indicatori che possono mettere in guardia il medico quando questo rischio si fa imminente? Credo che si possa ragionevolmente prevedere l’insorgenza di un problema cardiaco maggiore attraverso una osservazione clinica attenta e l’osservazione di poche parametri oltre che monitorando con cura l’effetto possibile sul muscolo cardiaco dei farmaci assunti dalla paziente (4,5,6).
Le complicanze coagulative. Altre complicanze in grado di mettere a rischio la vita di queste/i pazienti sono le complicanze coagulative che mettono a rischio di emorragia. Si tratta di situazioni cliniche nelle quali la sintesi proteica e quindi anche di fibrinogeno e fattori della coagulazione è cosi drammaticamente alterata da indurre fenomeni di porpora che precedono quelli emorragici.
Alterazioni digestive. Le alterazioni digestive sono pressoché costanti in questi casi. Alcune di queste tuttavia vanno considerate gravi e seguite con estrema attenzione. Si tratta dell’ileo paralitico ipopotassiemico e della sindrome dell’arteria mesenterica superiore, ambedue di facile gestione ma ovviamente solo a condizione di essere riconosciuti in tempo e trattati nel modo corretto.
Conclusioni. Per concludere penso che sia al momento necessario dare a chi si occupa di AN la possibilità di affidarsi a parametri di valutazione certi al fine di intervenire ogni volta che il rischio per la vita delle pazienti si fa più reale.
Bibliografia.
1. Leist M (1997) “Intracellular Adenosine Triphosphate (ATP) Concentration: A Switch in the Decision Between Apoptosis and Necrosis” Exp Med, The Rockefeller University Press 185, 8, 1481-1486.
2. Sullivan PF (1995) “Mortality in anorexia nervosa” Am J Psychiatry 152, 1073-xxxx
3. Herzog W, Deter HC, Fiehn W, Petzold E (1997) “Medical findings and predictors of long-term physical outcome in anorexia nervosa: a prospective, 12-year follow-up study” Psychol Med 27, 269-xxx
4. Olivares JL, Vázquez M, Fleta J, Moreno LA, Pérez-González JM, Bueno M (2005) “Cardiac findings in adolescents with anorexia nervosa at diagnosis and after weight restoration” Eur J Pediatr 164, 383-xxx.
5. Cooke RA, Chambers JB, Singh R, Todd GJ, Smeeton NC, Treasure J, Treasure T (1994) “QT interval in anorexia nervosa” Br Heart J 72, 69-xx.
5. Ravaldi C, Vannacci A, Ricca V (2003) “Cardiac complications of anorexia nervosa” Recenti Progressi In Medicina 94, 267-270
L’Internista salvavita. Le gravi complicanze dell’Anoressia Nervosa
Jacoangeli A
Premesse. L’Anoressia (AN) è giustamente considerata da tutti gli operatori del settore una malattia psichiatrica che si declina secondo modalità diagnostiche ed evolutive ormai molto note e studiate. Ciò che non finisce mai di sorprendere è l’infinita varietà di alterazioni somatiche che, in virtù della malnutrizione, si manifestano nel corso di questa patologia (2).
Quesiti.Il primo punto che l’internista deve chiarire di fronte ad una emergenza clinica in una AN è: quale è il grado di malnutrizione raggiunto? e, si tratta di un quadro reversibile? Il quesito successivo è come posso fare per rialimentare questo paziente senza correre il rischio di danneggiarlo con la rialimentazione stessa?
Non solo malnutrizione. Purtroppo però le emergenze in corso di AN non si limitano alla malnutrizione “in se” sia pure in tutte le sue articolazioni. Molti dei problemi anche acuti, patiti da queste pazienti, sono a carico di organi ed apparati vitali per il mantenimento dell’omeostasi. Dalle conseguenze cardiache a quelle idroelettrolitiche, da quelle coagulative a quelle infettivologiche, da quelle digestive alle fratture patologiche, in queste patologie ogni singolo organo ed apparato è coinvolto e può costituire il punto di rottura di un equilibrio già molto precario (2). Credo che i punti da mettere in evidenza in questa sede siano tutti quelli attinenti alle conseguenze della malnutrizione che più delle altre mettono il paziente a rischio di morte.
La malnutrizione estrema.La prima di queste è la malnutrizione nei suoi gradi estremi che non sempre può essere reversibile come si evince dagli studi sulla apoptosi cellulare in carenza di energia (1). Bisogna quindi essere sensibili al fatto che i gradi estremi di malnutrizione sono un terreno molto pericoloso nel quale il confine fra reversibilità è piuttosto difficile da determinare ma che tuttavia ci sono indici che consentono di prevedere anche se in modo approssimativo l’avvicinarsi di questo limite come la riduzione grave e progressiva del metabolismo basale, la comparsa di indici di citolisi, il progressivo aumento di edemi discrasici. Il secondo elemento da tenere in considerazione anche in relazione al tema della irreversibilità è che quanto più ci siamo avvicinati al punto di irreversibilità, tanto più sarà pericolosa e delicata da gestire la rialimentazione in ragione di un metabolismo energetico precario in cui l’esaurimento delle scorte di fosforo disponibile alla sintesi di ATP finisce per rendere la somministrazione di nutrienti controproducente e rischiosa.
Le complicanze d’organo.Oltre a questi due punti fondamentali dovremmo affrontare il tema delle complicanze d’organo nell’anoressia che determinano un rischio di morte. E noto che la malnutrizione associata alle conseguenze dei meccanismi compensatori (vomito autoindotto etc…) inducono una serie di alterazioni anatomiche e funzionali del muscolo cardiaco che rendono più probabile il rischio di aritmie(3). Il punto tuttavia è: esistono indicatori che possono mettere in guardia il medico quando questo rischio si fa imminente? Credo che si possa ragionevolmente prevedere l’insorgenza di un problema cardiaco maggiore attraverso una osservazione clinica attenta e l’osservazione di poche parametri oltre che monitorando con cura l’effetto possibile sul muscolo cardiaco dei farmaci assunti dalla paziente (4,5,6).
Le complicanze coagulative. Altre complicanze in grado di mettere a rischio la vita di queste/i pazienti sono le complicanze coagulative che mettono a rischio di emorragia. Si tratta di situazioni cliniche nelle quali la sintesi proteica e quindi anche di fibrinogeno e fattori della coagulazione è cosi drammaticamente alterata da indurre fenomeni di porpora che precedono quelli emorragici.
Alterazioni digestive. Le alterazioni digestive sono pressoché costanti in questi casi. Alcune di queste tuttavia vanno considerate gravi e seguite con estrema attenzione. Si tratta dell’ileo paralitico ipopotassiemico e della sindrome dell’arteria mesenterica superiore, ambedue di facile gestione ma ovviamente solo a condizione di essere riconosciuti in tempo e trattati nel modo corretto.
Conclusioni. Per concludere penso che sia al momento necessario dare a chi si occupa di AN la possibilità di affidarsi a parametri di valutazione certi al fine di intervenire ogni volta che il rischio per la vita delle pazienti si fa più reale.
Bibliografia.
1. Leist M (1997) “Intracellular Adenosine Triphosphate (ATP) Concentration: A Switch in the Decision Between Apoptosis and Necrosis” Exp Med, The Rockefeller University Press 185, 8, 1481-1486.
2. Sullivan PF (1995) “Mortality in anorexia nervosa” Am J Psychiatry 152, 1073-xxxx
3. Herzog W, Deter HC, Fiehn W, Petzold E (1997) “Medical findings and predictors of long-term physical outcome in anorexia nervosa: a prospective, 12-year follow-up study” Psychol Med 27, 269-xxx
4. Olivares JL, Vázquez M, Fleta J, Moreno LA, Pérez-González JM, Bueno M (2005) “Cardiac findings in adolescents with anorexia nervosa at diagnosis and after weight restoration” Eur J Pediatr 164, 383-xxx.
5. Cooke RA, Chambers JB, Singh R, Todd GJ, Smeeton NC, Treasure J, Treasure T (1994) “QT interval in anorexia nervosa” Br Heart J 72, 69-xx.
5. Ravaldi C, Vannacci A, Ricca V (2003) “Cardiac complications of anorexia nervosa” Recenti Progressi In Medicina 94, 267-270