TR2.12.
Dal Gruppo al Team-Approach con la Leadership e la Superleadership: “Commissioning” competente o ognuno per sé.
Personalità/Dipendenze, Mucchi, Modena, già direttore Programma Salute mentale e Dipendenze patologiche, Ausl RE
Nizzoli U
Premesse. Nonostante molti sforzi tentati dalle Regioni, nel nostro paese manca la presenza di “commissioner” autorevoli e competenti. Le Dirigenze centrali delle ASL non possono essere considerate “commissioner” adeguati, sia perché largamente compromesse con la produzione di servizi, sia perché centrate molto di più sugli aspetti economici che sui bisogni di salute della popolazione. Valga a dimostrazione definitiva di questa insufficienza lo scarto abissale che si rileva tra il giudizio degli addetti alla cura dei DCA e le Dirigenze delle ASL. I primi ritengono la diffusione e la pervasività dei DCA molto grave, i secondi rendono i servizi per i DCA occasioni fragili e momentanee pronte ad essere spazzate via al primo irrigidimento finanziario o al primo rifiuto opposto da qualche Direttore di dipartimento. L’assenza del governo nazionale è all’evidenza, la sua estraneità permane da sempre. Tutto ciò lascia soli i dirigenti dei servizi a interpretare i bisogni delle popolazioni di loro riferimento. Per una efficace politica verso i DCA mancano i “commissioner”. Va da sé che laddove i dirigenti dei servizi per DCA sono gli stessi Direttori di Dipartimento essi possono permettersi di fare progetti con un minimo di basi. Laddove invece i Direttori di Dipartimento non hanno ritenuto di spendere sé stessi nel campo dei DCA i servizi sono retti da dirigenti così deboli da rendere precaria la loro stessa sopravvivenza: diventa difficile, se non impossibile, per costoro fare progetti per la cittadinanza: gli va bene se riescono a difendere la sopravvivenza del servizio cui sono preposti.
Prima conclusione. Questa analisi piuttosto amara spiega perché in questa fase si può al più teorizzare, sensibilizzare e studiare quanto avviene altrove. Ciò non di meno nella spezzettatura tipica del nostro paese si possono annoverare alcuni meritori esempi di territori limitati e fortunati in cui disponibilità di risorse e disponibilità di dirigenti permettono di fare progettazioni sensate (1).
Indicazioni locali. In alcune regioni si è pensato di attribuire la funzione di committenza al Distretto, quale luogo per la programmazione interistituzionale e che contribuisce a definire il sistema distrettuale delle cure alla persona. La funzione di committenza è intesa come la definizione dei servizi necessari per rispondere ai bisogni di salute della popolazione di un determinato territorio ed è lo strumento indispensabile per la programmazione.
Scelta.Il punto discriminante è se consideriamo i DCA patologie multicausate e di lunga durata meritevoli di trattamenti a lungo termine di cui garantire la continuità assistenziale o se consideriamo i DCA un quadro clinico severo fin che si vuole ma limitato nel tempo e guaribile in modo focale e definitivo. Se assumiamo la prima scelta l’assenza dei “Commissioner” competenti è un danno gravissimo al sistema curante.
Conoscenze. Tra i molti che possono essere individuati e che applicano modelli di pianificazione strategica (2) reinvio agli episodi del UK Health Department ed al Mental Health Department di Tasmania relativamente a come formare e a cosa attendersi dai “Commissioner”.
Riferimenti. Costruito su attente analisi e su informazioni up-to-date, SHAPE offre un ottimo spunto per lo sviluppo locale della pianificazione strategica; inoltre dà strumenti per il dialogo assolutamente vitale fra “commissioner” e produttori di servizi da un lato e “stakeholder” dall’altro, tra cui i pazienti, i quali sono il centro di ogni iniziativa di riprogettazione. Lo scenario che scaturisce grazie a SHAPE può aiutare i “commissioner” a determinare la configurazione del servizio che offre la migliore possibilità di accesso alle cure, il miglior assetto per personalizzare ed integrare le cure e le articolazioni migliori di sevizi per ottenere i migliori risultati al costo più basso. E’ vitale quindi: 1. collegare set di dati nazionali e locali di provenienza da analisi cliniche, dalla sanità pubblica, dall’assistenza di base e dai dati demografici combinandole con informazioni sulle prestazioni sanitarie, la loro appropriatezza e la qualità delle strutture eroganti; 2. monitorare e misurare l'assistenza pianificata (2).
Il DH deve procedere alla valutazione di impatto di qualsiasi nuova “policy” sia essa fatta dal pubblico che dal privato (3).
Aspetti metodologici.Un “Commissioner” competente: 1. esige l’applicazione per ogni assistito del processo di care-planning (mette l'individuo, i suoi bisogni e le sue scelte finalizzate al raggiungimento della miglior salute possibile al centro del processo; 2. si concentra nella definizione degli obiettivi e dei risultati che la persona vuole raggiungere; 3. considera tra gli obiettivi gli interessi ed i bisogni dei care-giver; 4. è pianificato, preventivo e proattivo con la contingenza (e la emergenza) per gestire meglio gli episodi di crisi (per quelli con bisogni complessi); 5. assicura che le persone ricevano cure coordinate, riducendo la frammentazione tra i servizi; fornisce informazioni rilevanti, tempestive e accreditate per sostenere le persone nei processi decisionali e nelle scelte; 6. facilita il lavoro congiunto tra le diverse professioni e tra diverse agenzie; 7. controlla l’appropriatezza degli interventi resi. Il processo di care-planning è continuo, si traduce in un piano di assistenza individuale globale che viene regolarmente valutato e implementato.
Risultati.Un “commissioning” competente prevede e gestisce i rischi principali del settore, la mancanza di chiarezza e di accordo sulle priorità fra i diversi attori, la mancanza di capacità di “Leadership” e di “Accountability”, lo sviluppo delle competenze dei professionisti addetti, lo sviluppo di una struttura di “governance”, dei sistemi e dei processi che supportano il modello di cura, la pratica multidisciplinare e multiagenzie integrata (5), la valutazione della gestione del team, la implementazione del sistema di “performance management”, l’offerta ed il controllo delle opportunità di formazione e di “mentoring”, lo sviluppo della ricerca e dell’innovazione.
Discussione. I risultati ottenuti sembrano comunque promettenti, sia ai fini della ricerca, sia ai fini applicativi. Si ritiene opportuno proporre interventi psico-educativi individualizzati finalizzati ad una maggiore efficacia e persistenza degli effetti.
Conclusioni. Un “commissioning” attivo e competente rende eque le cure garantendone un livello di qualità e di efficacia maggiori di qualsiasi altra soluzione di gestione. Tuttavia si possono muovere obiezioni legate al costo globale che rende le cure per i DCA in forma multidisciplinare e multiagenzie integrate e che implica investire molte risorse per i DCA. Solo “welfare” ricchi possono permettersi di offrire ad un paziente cure mediche, psicologiche e nutrizionali contemporaneamente. Senza “commissioning” competente è meglio che ogni servizio faccia per sé: i migliori avanzeranno. Conclusione amara.
Bibliografia.
1. Nizzoli U, (a cura di), Valutazione di efficacia dei trattamenti dei disturbi del comportamento alimentare, Piccin 2004
2. Sisdca, Montanari, Scheda di valutazione bilanciata, 2010, www.playdca.cineca.it/sites
3. Mental Health, Strategic plan, Tasmania , February 2006, www.dhhs.tas.gov.au
4. DH, Commissioning personalized care planning, Crown copyright 2009 www.dh.gov.uk/longtermconditions
5. Melchionda N, Nizzoli U, Tarrini G. Il lavoro di Equipe multidisciplinare per la cura dei Disturbi Alimentari, Mucchi editore, 2011.
Dal Gruppo al Team-Approach con la Leadership e la Superleadership: “Commissioning” competente o ognuno per sé.
Personalità/Dipendenze, Mucchi, Modena, già direttore Programma Salute mentale e Dipendenze patologiche, Ausl RE
Nizzoli U
Premesse. Nonostante molti sforzi tentati dalle Regioni, nel nostro paese manca la presenza di “commissioner” autorevoli e competenti. Le Dirigenze centrali delle ASL non possono essere considerate “commissioner” adeguati, sia perché largamente compromesse con la produzione di servizi, sia perché centrate molto di più sugli aspetti economici che sui bisogni di salute della popolazione. Valga a dimostrazione definitiva di questa insufficienza lo scarto abissale che si rileva tra il giudizio degli addetti alla cura dei DCA e le Dirigenze delle ASL. I primi ritengono la diffusione e la pervasività dei DCA molto grave, i secondi rendono i servizi per i DCA occasioni fragili e momentanee pronte ad essere spazzate via al primo irrigidimento finanziario o al primo rifiuto opposto da qualche Direttore di dipartimento. L’assenza del governo nazionale è all’evidenza, la sua estraneità permane da sempre. Tutto ciò lascia soli i dirigenti dei servizi a interpretare i bisogni delle popolazioni di loro riferimento. Per una efficace politica verso i DCA mancano i “commissioner”. Va da sé che laddove i dirigenti dei servizi per DCA sono gli stessi Direttori di Dipartimento essi possono permettersi di fare progetti con un minimo di basi. Laddove invece i Direttori di Dipartimento non hanno ritenuto di spendere sé stessi nel campo dei DCA i servizi sono retti da dirigenti così deboli da rendere precaria la loro stessa sopravvivenza: diventa difficile, se non impossibile, per costoro fare progetti per la cittadinanza: gli va bene se riescono a difendere la sopravvivenza del servizio cui sono preposti.
Prima conclusione. Questa analisi piuttosto amara spiega perché in questa fase si può al più teorizzare, sensibilizzare e studiare quanto avviene altrove. Ciò non di meno nella spezzettatura tipica del nostro paese si possono annoverare alcuni meritori esempi di territori limitati e fortunati in cui disponibilità di risorse e disponibilità di dirigenti permettono di fare progettazioni sensate (1).
Indicazioni locali. In alcune regioni si è pensato di attribuire la funzione di committenza al Distretto, quale luogo per la programmazione interistituzionale e che contribuisce a definire il sistema distrettuale delle cure alla persona. La funzione di committenza è intesa come la definizione dei servizi necessari per rispondere ai bisogni di salute della popolazione di un determinato territorio ed è lo strumento indispensabile per la programmazione.
Scelta.Il punto discriminante è se consideriamo i DCA patologie multicausate e di lunga durata meritevoli di trattamenti a lungo termine di cui garantire la continuità assistenziale o se consideriamo i DCA un quadro clinico severo fin che si vuole ma limitato nel tempo e guaribile in modo focale e definitivo. Se assumiamo la prima scelta l’assenza dei “Commissioner” competenti è un danno gravissimo al sistema curante.
Conoscenze. Tra i molti che possono essere individuati e che applicano modelli di pianificazione strategica (2) reinvio agli episodi del UK Health Department ed al Mental Health Department di Tasmania relativamente a come formare e a cosa attendersi dai “Commissioner”.
Riferimenti. Costruito su attente analisi e su informazioni up-to-date, SHAPE offre un ottimo spunto per lo sviluppo locale della pianificazione strategica; inoltre dà strumenti per il dialogo assolutamente vitale fra “commissioner” e produttori di servizi da un lato e “stakeholder” dall’altro, tra cui i pazienti, i quali sono il centro di ogni iniziativa di riprogettazione. Lo scenario che scaturisce grazie a SHAPE può aiutare i “commissioner” a determinare la configurazione del servizio che offre la migliore possibilità di accesso alle cure, il miglior assetto per personalizzare ed integrare le cure e le articolazioni migliori di sevizi per ottenere i migliori risultati al costo più basso. E’ vitale quindi: 1. collegare set di dati nazionali e locali di provenienza da analisi cliniche, dalla sanità pubblica, dall’assistenza di base e dai dati demografici combinandole con informazioni sulle prestazioni sanitarie, la loro appropriatezza e la qualità delle strutture eroganti; 2. monitorare e misurare l'assistenza pianificata (2).
Il DH deve procedere alla valutazione di impatto di qualsiasi nuova “policy” sia essa fatta dal pubblico che dal privato (3).
Aspetti metodologici.Un “Commissioner” competente: 1. esige l’applicazione per ogni assistito del processo di care-planning (mette l'individuo, i suoi bisogni e le sue scelte finalizzate al raggiungimento della miglior salute possibile al centro del processo; 2. si concentra nella definizione degli obiettivi e dei risultati che la persona vuole raggiungere; 3. considera tra gli obiettivi gli interessi ed i bisogni dei care-giver; 4. è pianificato, preventivo e proattivo con la contingenza (e la emergenza) per gestire meglio gli episodi di crisi (per quelli con bisogni complessi); 5. assicura che le persone ricevano cure coordinate, riducendo la frammentazione tra i servizi; fornisce informazioni rilevanti, tempestive e accreditate per sostenere le persone nei processi decisionali e nelle scelte; 6. facilita il lavoro congiunto tra le diverse professioni e tra diverse agenzie; 7. controlla l’appropriatezza degli interventi resi. Il processo di care-planning è continuo, si traduce in un piano di assistenza individuale globale che viene regolarmente valutato e implementato.
Risultati.Un “commissioning” competente prevede e gestisce i rischi principali del settore, la mancanza di chiarezza e di accordo sulle priorità fra i diversi attori, la mancanza di capacità di “Leadership” e di “Accountability”, lo sviluppo delle competenze dei professionisti addetti, lo sviluppo di una struttura di “governance”, dei sistemi e dei processi che supportano il modello di cura, la pratica multidisciplinare e multiagenzie integrata (5), la valutazione della gestione del team, la implementazione del sistema di “performance management”, l’offerta ed il controllo delle opportunità di formazione e di “mentoring”, lo sviluppo della ricerca e dell’innovazione.
Discussione. I risultati ottenuti sembrano comunque promettenti, sia ai fini della ricerca, sia ai fini applicativi. Si ritiene opportuno proporre interventi psico-educativi individualizzati finalizzati ad una maggiore efficacia e persistenza degli effetti.
Conclusioni. Un “commissioning” attivo e competente rende eque le cure garantendone un livello di qualità e di efficacia maggiori di qualsiasi altra soluzione di gestione. Tuttavia si possono muovere obiezioni legate al costo globale che rende le cure per i DCA in forma multidisciplinare e multiagenzie integrate e che implica investire molte risorse per i DCA. Solo “welfare” ricchi possono permettersi di offrire ad un paziente cure mediche, psicologiche e nutrizionali contemporaneamente. Senza “commissioning” competente è meglio che ogni servizio faccia per sé: i migliori avanzeranno. Conclusione amara.
Bibliografia.
1. Nizzoli U, (a cura di), Valutazione di efficacia dei trattamenti dei disturbi del comportamento alimentare, Piccin 2004
2. Sisdca, Montanari, Scheda di valutazione bilanciata, 2010, www.playdca.cineca.it/sites
3. Mental Health, Strategic plan, Tasmania , February 2006, www.dhhs.tas.gov.au
4. DH, Commissioning personalized care planning, Crown copyright 2009 www.dh.gov.uk/longtermconditions
5. Melchionda N, Nizzoli U, Tarrini G. Il lavoro di Equipe multidisciplinare per la cura dei Disturbi Alimentari, Mucchi editore, 2011.